في عالم التطور الحديث لجميع أنواع العلاقات القانونية بين الناس على مستويات مختلفة من التفاعل وفي مجالات النشاط المختلفة ، فإن الطب ليس هو الأخير في الحاجة إلى وثائق صارمة للإبلاغ. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الأطباء ، كحلقة وصل مباشرة في سير العملية الصحية والوقائية لأي مؤسسة طبية ، يتحملون مسؤولية معينة عن مؤهلاتهم وإجراءاتهم المهنية. بالإضافة إلى ذلك ، الأطباء الحديثون مسؤولون عن كيفية تأثير وصفاتهم الطبية وتوصياتهم على الصحة المباشرة للمرضى.
هذا هو السبب في وجود ملف طبي يحتوي على الكثير من السجلات الشخصية ، والتاريخ السريري للأمراض ، وتقارير التفريغ للمرضى والمستندات الطبية الأخرى. وفقًا لذلك ، يخضع حتى وفاة شخص لدراسات وإجراءات معينة يجب توثيقها وفقًا للقانون المعمول به الذي يحكم هذه الحالات على وجه التحديد. يشير هذا إلى السلوك الإجباري للتلاعب المخبري المناسب المتعلق بفحص تشريح الجثة وتشريح الجثة. يعتبر البروتوكول ، الذي يعد إجراء التصميم والصياغة ضروريًا لتحديد طبيعية أو عنف وفاة المتوفى ، الوثيقة الأساسية في الطب الشرعي الشرعي.
جوهر وغرض المستند
على سبيل المثال من بروتوكول الفحص بعد الوفاة للشخص ، ويدرس حاليا فاحصي الطب في المستقبل ، وعلماء الجريمة في كلية الدراسات العليا. على أساس هذه الوثيقة ، تستخلص سلطات التحقيق النتائج المناسبة أثناء البحث التشغيلي. يتم استئناف مقتطفات من هذا البروتوكول من قِبل الأطراف في الإجراءات - ممثلو مهنة المحاماة أو مكتب المدعي العام - في وقت تغطية الأدلة أو قاعدة الاتهام في سياق جلسة نظر القضية الجنائية. في النهاية ، وبسبب البيانات التشخيصية بعد الوفاة المستخرجة من محتويات البروتوكول ، يمكن للأقارب والأصدقاء معرفة السبب الدقيق لوفاة المريض المتوفى. لذلك ، فإن أهمية وانتظام الحاجة إلى إعداد هذه الوثيقة لها ما يبررها تمامًا.
يمكن اعتبار عينة عينة من نموذج البروتوكول أدناه.
ترتيب التسجيل
يتم ملء بروتوكول تشريح الشخص وفقًا للنموذج المعتمد من وزارة الصحة بواسطة كل مؤسسة فردية (مختبرية ، عيادة ، مشرحة) تقوم بإجراء تشريح الجثة. ولكن حتى الآن لا يوجد شكل واحد مقبول عالمياً لتسجيل تشريح الجثة بعد الوفاة وفحص الأعضاء الداخلية للشخص: يتم توجيه بعض الإدارات الطبية والإدارات والمعاهد والمكاتب بالأمر رقم 1030 لعام 1980 ، الذي تمت الموافقة عليه من قبل الاتحاد السوفيتي ، بينما يستخدم آخرون التطورات اللاحقة. في أي حال ، فإن شكل بروتوكول لفحص شخص ما بعد الوفاة يحتوي على قائمة من عناصر معينة في شكل أقسام - لا يوجد فرق كبير بين أشكال المؤسسات المختلفة. قد تختلف التفاصيل فقط بسبب تفاصيل أنشطة مكتب معين.
في الواقع ، يشتمل بروتوكول العينة من تشريح الجثة المرضي للشخص على كتلتين: خريطة بروتوكول الدراسة نفسها ، والتي يتم تنفيذها في نسختين ، ونص البروتوكول نفسه ، والذي يتضمن وصفًا للفحص المباشر والتعديلات المجهرية للأعضاء ونتائج الدراسات النسيجية المختبرية. يتم تخزين إحدى نسخ البطاقة جنبًا إلى جنب مع نص البروتوكول في أرشيف قسم الأمراض ، ويتم تقديم الآخر لرئيس المؤسسة الطبية الذي أرسل الجثة إلى إجراء تشريح الجثة ، إلى جانب سجل طبي وبطاقة للمرضى الخارجيين وغيرها من الوثائق الطبية.
يتم وضع البروتوكول تحت إملاء المدعي العام أو يتم تسجيله مباشرة بعد تشريح الجثة. يمكنك أيضًا استخدام مسجل صوت حتى تتم إعادة طباعة البروتوكول لاحقًا.
دور في العلوم والطب والاختصاص
يعتبر بروتوكول تشريح الجثة هو المستند الرئيسي لطبيب خبير يقوم بتخزين المعلومات حول أسباب الوفاة الطبيعية أو العنيفة للمتوفى. باستخدام مثال بروتوكول الفحص اللاحق للحيوان ، ندرس ميزات توثيق إجراء تشريح الجثة أثناء التدريب الداخلي أو إجراء ورش عمل لطلاب التخصص البيطري.
يتشابه الموقف مع طلاب الدراسات العليا في الفحص الطبي الشرعي - فهم أيضًا يمارسون المواد البيولوجية البشرية ويتعلمون تسجيل الميزات المحددة خلال الدراسة في البروتوكول بشكل صحيح.
من بين أشياء أخرى ، هذا النوع من الوثائق الطبية له قوة قانونية ، لأنه على أساس البروتوكول يتم إجراء بعض الاستنتاجات أثناء النظر في القضية من قبل سلطات التحقيق أو محاكم الشعب ، عند توضيح ظروف أو أسباب الوفاة. يجب أن تحمل بياناتها أدق الحمل الدلالي وتعكس معلومات موثوقة حول أصغر حقيقة تم الكشف عنها خلال الأبحاث المختبرية. يجب أن تعكس هذه الوثيقة بموضوعية تلك التغيرات المرضية التي تم اكتشافها أثناء تشريح الجثة والتي تضيء نتائج الفحص الإضافي. بعد كل شيء ، فإنه يحتوي على بعض الاستنتاجات المنطقية حول أسباب وفاة الشخص ، والتي على أساسها مكتب المدعي العام يمكن أن المسؤول بالكامل ، وحظر ، بدوره ، وحماية مصالح موكله ، لأن هذا الفحص وتثبيته تعتبر محايدة ، والخبراء الذين يقومون بها ليست مهتمة.
نمط المعلومات
في وقت وصف وتسجيل المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء الدراسة ، يحظر استخدام المصطلحات الطبية البحتة. يجب كتابة النص بلغة واضحة لأولئك الذين ليسوا متخصصين في مجال الطب وعلم التشريح. بادئ ذي بدء ، يتم ذلك بحيث يمكن للأطراف والمشاركين في الإجراءات الطعن في المعلومات واستخدامها. لذلك ، على سبيل المثال ، ينعكس وصف نقص تروية عضلة القلب الحاد ، الذي نشأ نتيجة لانقسام أو تمزق لوحة تصلب الشرايين مع ظهور تجلطة لاحقة لتخثر الشريان التاجي وزيادة تجمع الصفائح الدموية ، في الوثائق ببساطة باعتبارها احتشاء عضلة القلب.
يجب أن يوضح بروتوكول تشريح الجثة وشرح أسباب تلك الظواهر غير الطبيعية التي حدثت في جسد المتوفى وأصبحت حافزًا على وفاته الطبيعية أو العنيفة. وبالمثل ، لا يُسمح باستخدام عبارات من النوع "طبيعي" و "لا تغيير" وما إلى ذلك ، لأن وصف التغييرات التشريحية يتطلب الخصوصية والوضوح والدقة والإيجاز. ويجب أن يتم تجميع الوثيقة نفسها بواسطة أخصائي علم أمراض متخصص قام بإجراء التشريح مباشرة ، ومن قبل أشخاص كانوا حاضرين أثناء عملية تشريح الجثة. اللاتينية في كتابة البروتوكول غير مسموح به.
الجزء الأول من البروتوكول: مقدمة
قبل استلام تقرير تشريح الجثة ، يرسل رئيس المؤسسة الطبية التي عولج فيها المتوفى ، أو لجنة التحقيق والتشغيل التي تجري تحقيقًا لتحديد ظروف وفاة الضحية ، طلبًا إلى المكتب المناسب لإجراء الفحص الطبي الشرعي.
الجزء الأول من تقرير تشريح الجثة هو مقدمة. هذا هو ما يسمى تسجيل الجثة. يوفر هذا القسم المعلومات التالية:
- رقم البروتوكول بالطريقة المحددة ؛
- اللقب ، الاسم ، شفيع المتوفى ؛
- تفاصيل جواز سفره ؛
- الجنس والعمر ومكان الإقامة ؛
- تاريخ الوفاة
- زمان ومكان الفحص ؛
- معلومات عن الخبراء الذين أجروا الفحص وكانوا حاضرين في تشريح الجثة مع الإشارة الإلزامية للموقف واللقب والاسم والمستشار.
إذا لم تكن هناك معلومات مدنية مسجلة رسميًا عن المتوفى ، فسيتم تحديد سنه بعدد من العلامات المختلفة: وزن الجسم ، وحجم الأشكال ، وموضع السن ، وما إلى ذلك.
بعد ذلك ، يتم سرد البيانات التحليلية المتعلقة بتطور مرض أو موت شخص ما ، حسب الظروف التي توفي فيها الشخص. أولاً ، يتم وصف معلومات حول الأسلوب وأسلوب الحياة. إذا كان شخص ما ، على سبيل المثال ، مدمن مخدرات واستخدم العقاقير المخدرة المناسبة ، فإن هذه المعلومات تنعكس في المرحلة الأولى من تسجيل إجراء تشريح الجثة. إذا حدث سجل طبي ، فيجب الإشارة إليه أيضًا في هذا المستند. هنا ، يجب تقديم قائمة بالتدابير الوقائية والمحددة وغير المحددة وتوثيق نتائج الاختبارات التحسسية والمخبرية للدم والبراز والبول والمخاط وغيرها من المواد الحيوية التي تشير إلى مظاهر المرض الذي يسبق الموت. بالإضافة إلى ذلك ، يتضمن إدخال البروتوكول معلومات حول ميزات وأعراض المرض ، وتدابير العلاج والأدوية ، ومسار العلاج وفعاليته. يشار إلى كل هذا في البروتوكول دون فشل.
بعد سرد معلومات حول مرض شخص ما ، تتبع المعلومات وقت وظروف الوفاة ، والتشخيص السريري في البيانات المجهولة. بالإضافة إلى ذلك ، يشار إلى وسائل نقل الشخص إلى موقع تشريح الجثة.
الجزء الثاني: وصفي
يحتوي الجزء الثاني من البروتوكول على وصف للحالة المورفولوجية للأعضاء والأنسجة داخل الحدود الطبيعية وفي حالة التغيير. تم تحديدها أثناء الفحص الخارجي والداخلي للجثة ، ويتم تسجيل بيانات الفحص المرضي للجثة وتقديمها بالتتابع في أصغر التفاصيل. يحتوي هذا القسم من البروتوكول على بعض المبادئ الأساسية للعرض:
- يتم تجميع السرد دون أي استنتاجات وأحكام ذاتية - هنا ، يتم وصف جميع الخصائص التي تم الحصول عليها أثناء التحليل بدقة ووضوح وموضوعية.
- يتم التسجيل باللغة الأم وبعبارات بسيطة يمكن الوصول إليها ، دون استخدام المصطلحات اللاتينية أو الخاصة.
- أثناء الفحص الخارجي والداخلي للجثة والأعضاء ، يتم وصف الطرق المنهجية للدراسة ، ويتم وصف المعلمات الرئيسية لحالة أعضاء المتوفى بشكل صحيح وصحيح: حجمها وشكلها وموقعها ولونها من حيث اتساق المكونات السائلة ، ونمط الأنسجة على السطح الخارجي وفي سياق العضو. وصف خصائص الرائحة ، إن وجدت.
- إذا كانت هناك ثقوب ورواسب منها ، يتم وصف صورتها المرضية: يتم الكشف عن علامات طبيعية أو اصطناعية من أصل التخفيضات ، ودراسة تحليل للسوائل ناز منها ، ودرس من أجل اللون والشفافية والاتساق ، والشوائب.
- يتم قياس كمية السائل في تجويف الجسم وتتميز خصائصه. يتم فحص حالة الأغشية المصلية ووصف الشذوذات الأعضاء مع بؤر المرضية التي تم تحديدها من حدوث.
- إذا لزم الأمر ، يتم قياس الأعضاء الفردية من حيث الطول والسمك باستخدام المسطرة ، وفي بعض الحالات يتم إجراء وزن.
- في حالة وصف الأعضاء المقترنة ، يتم إعطاء سمة عامة مبدئيًا ، ثم يتم وصف التغييرات في كل منها.
- بالضرورة يتم عرض السمة العامة للتغيرات البؤرية وهيكلها المورفولوجي.في الوقت نفسه ، يوصى بشدة بعدم استخدام التقييمات الذاتية في الدراسة ، وبالتالي ، لا تحتوي أي وثيقة رسمية لهذه الخطة على كلمات من النوع "طبيعي" أو "طبيعي" أو "في حالة الضمور" و "تضخم" وما إلى ذلك. أيضا عبارات مثل: "بدون انحرافات مرئية" ، "بدون ضرر خاص" غير مسموح بها.
التفتيش الخارجي
بالنسبة للقسم "أ" (الفحص الخارجي) ، تنعكس هنا علامات التغييرات الجهادية التي تم الكشف عنها أثناء الفحص البصري للجثة. يصف الجزء الخاص:
- ظهور الجثة.
- موقعه
- جسد المتوفى ؛
- الوزن.
- الخيارات؛
- السمنة أو البدانة.
- الجلد ومشتقاته من الأنسجة تحت الجلد ؛
- الثقوب المخاطية مرئية.
- حالة الغدد الثديية (إذا كان المتوفى أنثى) ؛
- الغدد الليمفاوية السطحية.
- الغدد اللعابية.
- الأعضاء التناسلية الخارجية.
- العضلات الهيكلية.
- أطرافه.
وهكذا ، أثناء التسجيل أثناء الفحص الخارجي للجثة ، يتم وصف وصف للعلامات المعرفية للتغيرات الجهادية في الشخص الذي مات أو مات موتًا طبيعيًا. يتضمن الفحص العام للجسم إجراء وتحديد الإجراءات التالية في مستند:
- دراسة موقف الجسم ، حالته ككل.
- ويلاحظ التغييرات بعد الوفاة.
- التبريد المقررة - كاملة وموحدة وغير مستوية وغير مكتملة.
- يتم فحص مورتات الصرامة - محددة جيدًا ، يتم التعبير عنها بشكل ضعيف أو غير معبرة.
- يتم تحديد البقع جاديك ، وموقعها ، والشكل والحجم واللون.
- تتم دراسة تجلط الدم بعد وفاته - درجة واتساق ولون الحزم وفصلها عن جدران الأوعية الدموية وحالة سطح الحزم.
- تُعتبر درجة التحلل الوراثي جذرًا - فقد وصل بالفعل التحلل الذاتي (الاضمحلال) بالفعل أم لا ، وهي درجة مرجحة محتملة للشدة.
- يتم فحص الجسم للغاز ، وتغير اللون ، والرائحة.
- ندرس نمط الأنسجة في موقع الإصابة (في حالة الوفاة العنيفة).
التفتيش الداخلي
ينص الفحص الداخلي (القسم B) على مخططين للوثائق في بروتوكول السرد:
- على النظم التشريحية وعلم وظائف الأعضاء.
- على التجاويف التشريحية للجسم.
يعتبر هذا الفحص أعمق وأكثر تفصيلاً وعلى نطاق واسع. إنه يدرس بدقة وبشكل مفصل في أصغر التفاصيل الدقيقة جميع الفروق الدقيقة مع جميع التغييرات غير الطبيعية داخل جسم المتوفى ويشمل:
- تحليل أعضاء الرأس والرقبة.
- فحص الصدر والبطن وتجويف الحوض.
- فحص الجمجمة ، التلال والأطراف.
الجزء الأخير: التشخيص
المرحلة الأخيرة في تسجيل تشريح الجثة بعد الوفاة تعتبر كتابة الجزء الأخير. يتم إدخال التشخيص المرضي ، ونتائج الاختبارات المعملية ، وكذلك الاستنتاج حول أسباب الوفاة (الموت الطبيعي) للشخص هنا.
يتم التشخيص في ترتيب معين سرد جميع فحصها واكتشافها خلال المصطلحات المرضية تشريح الجثة. تفاصيل وجوهر أسباب الوفاة التي حدثت مهمة هنا. يتم التشخيص على أساس التغييرات الموصوفة التي تم اكتشافها أثناء تشريح الجثة ، لذلك يجب أن يتوافق كل عنصر مع الجزء الوصفي من البروتوكول وينتقل إليه. لم يتم وصف التغييرات اللاحقة للوفاة في التشخيص المرضي لأنها انعكست جميعها في القسم السابق من هذه الوثيقة. لا ينبغي أن تكون هذه مجرد قائمة بالتغييرات والأعراض والمتلازمات المكتشفة أثناء تشريح الجثة. يجب تقديم جميع عناصر التشخيص في تسلسل منطقي ، مع مراعاة مبدأ إمراضي. يجب أن تكون مختصرة ، محددة ، لا تسمح بإغفال مظاهر مختلفة للعملية المرضية.
الجزء الأخير: الخاتمة
لإثبات المرض الأساسي ، من الضروري تحليل المرض والعمليات المصاحبة له ، والتي هي أساس الاستنتاج الطبي. على عكس السرد ، لا ينبغي وصف الأعضاء هنا: المصطلحات التي لها أهمية علمية وطبية مباشرة وتكشف الخصائص السريرية للمرض (الموت العنيف) للمتوفى تنعكس هنا على وجه التحديد. على سبيل المثال ، قد يكون هناك تعريفات من المصطلحات مثل "نخر الكبد" ، و "عصاب البروتين" ، و "التهاب النزلة المعوية" وغيرها من الأمراض المحددة في الأعضاء.
استنتاج البروتوكول (نوبة المرض السريرية والمرضية) هو الجزء الأكثر أهمية ، والذي يلخص نتائج الدراسة. هذه هي الفقرة من القسم الأخير من بروتوكول تشريح الجثة ، والتي تعكس نتائج الفحص لمعرفة سبب الوفاة ، والتاريخ المسببي للأمراض والمرضية بسبب الأمراض الثابتة والتغيرات المرضية التي حدثت في وقت الفحص المختبري. يتم الاستنتاج على أساس التشخيص ، المؤشرات المجهولة والجينية.
بحث إضافي
في الحالات التي يكون فيها من المستحيل ، بناءً على العلامات السريرية ونتائج تشريح الجثة بعد الوفاة ، استنتاج سبب وفاة الشخص ، أي أنه لا يمكن إجراء تشخيص دقيق ، حيث يتم إجراء دراسات إضافية. للقيام بذلك ، تُؤخذ مواد إضافية للبحث ، ووفقًا لقواعد التوثيق ، يتم ملء وثيقة داعمة ، يحدد شكلها نتائج دراسات الفحص البيولوجي النسيجي والكيميائي والبكتريولوجي. يتم تسجيلها في البروتوكول في حالة عدم وجود نتائج مفقودة وتحديد تفاصيل الدراسات التي يجب القيام بها لتوضيح أو تأكيد التشخيص المرضي.