Dans le monde du développement moderne de toutes sortes de relations juridiques entre des personnes à différents niveaux d’interaction et dans divers domaines d’activité, la médecine n’est pas la dernière en ce qui concerne la nécessité d’une documentation stricte en matière de rapports. Cela est dû au fait que les médecins, en tant que lien direct dans le fonctionnement du processus d'amélioration de la santé et de prévention de toute institution médicale, assument une certaine responsabilité quant à leurs qualifications et à leurs actions professionnelles. En outre, les médecins modernes sont responsables de la manière dont leurs prescriptions et recommandations médicales affectent la santé immédiate des patients.
C’est la raison pour laquelle il existe un dossier médical contenant de nombreux dossiers personnels, des antécédents cliniques de maladies, des rapports de sortie de patients et d’autres documents médicaux. En conséquence, même le décès d'une personne est soumis à certaines études et procédures qui doivent être documentées conformément à la loi applicable qui régit spécifiquement de tels cas. Cela concerne la conduite obligatoire de manipulations de laboratoire appropriées liées à l'examen d'un cadavre et à l'autopsie post mortem. Le protocole, dont la conception et la procédure de rédaction sont essentielles pour déterminer le caractère naturel ou violent du décès du défunt, est considéré comme le document principal en criminalistique judiciaire.
L'essence et le but du document
Sur l'exemple du protocole d'examen post mortem d'une personne, de futurs médecins légistes-criminologues étudient actuellement à l'école doctorale. Sur la base de ce document, les autorités chargées de l'enquête tirent les conclusions appropriées lors de la recherche opérationnelle. Les parties à la procédure, les représentants de la profession d'avocat ou le parquet, ont fait appel des extraits de ce protocole au moment de la couverture de la base de la preuve ou de l'accusation au cours d'une audience pénale. En fin de compte, en raison des données de diagnostic post-mortem extraites du contenu du protocole, parents et amis peuvent découvrir la cause exacte du décès du patient décédé. Par conséquent, l'importance et la régularité de la nécessité d'élaborer ce document sont pleinement justifiées.
Un exemple de formulaire de protocole peut être considéré ci-dessous.
Ordre d'inscription
Le protocole d'autopsie d'une personne selon le modèle approuvé par le ministère de la Santé est rempli par chaque établissement (laboratoire, clinique, morgue) effectuant une procédure d'autopsie. Mais jusqu'à présent, il n'existait aucune forme universellement acceptée d'enregistrement de l'autopsie post mortem et d'examen des organes internes d'une personne: certains départements médicaux, départements, instituts et bureaux s'inspirent de l'ordre n ° 1030 de 1980 approuvé par l'URSS, tandis que d'autres utilisent des développements ultérieurs. En tout état de cause, la forme du protocole d'examen post mortem d'une personne contient une liste de certains éléments sous forme de sections - il n'y a pas de différence significative entre les formes de diverses institutions. Seuls les détails dus aux spécificités des activités d'un bureau particulier peuvent différer.
En fait, le protocole type de l'autopsie pathoanatomique d'une personne comprend deux blocs: la carte-protocole de l'étude elle-même, exécutée en deux exemplaires, et le texte du protocole lui-même, qui comprend une description de l'examen direct, les modifications microscopiques des organes et les résultats des études histologiques en laboratoire. Une des copies de la carte ainsi que le texte du protocole sont stockés dans les archives du département de pathologie, l'autre est fournie au responsable de l'établissement médical qui a envoyé le corps à une procédure d'autopsie, accompagné des antécédents médicaux, d'une carte de patient externe et d'autres documents médicaux.
Le protocole est établi sous la dictée du prosecteur ou est enregistré immédiatement après l'autopsie. Vous pouvez également utiliser un enregistreur vocal pour que le protocole soit ensuite réimprimé.
Rôle dans la science, la médecine, la juridiction
Un protocole d’autopsie est considéré comme le document principal d’un médecin expert qui stocke des informations sur les causes de la mort naturelle ou violente du défunt. À l'aide de l'exemple du protocole d'examen post mortem d'un animal, nous étudions les caractéristiques de la documentation de la procédure d'autopsie lors d'une formation en hospitalisation ou lors d'ateliers à l'intention d'étudiants en spécialisation vétérinaire.
La situation est similaire avec les étudiants diplômés en examen médico-légal: ils pratiquent également avec du matériel biologique humain et apprennent à enregistrer correctement les caractéristiques identifiées au cours de l'étude dans le protocole.
Entre autres choses, ce type de documentation médicale a force de loi puisque, sur la base du protocole, certaines conclusions sont tirées lors de l'examen de l'affaire par les autorités d'instruction, les tribunaux populaires, lors de la clarification des circonstances ou des causes du décès. Ses données doivent contenir la charge sémantique la plus précise et refléter des informations fiables sur le plus petit fait révélé lors des recherches en laboratoire. Ce document doit refléter de manière objective les modifications pathologiques découvertes lors de l'autopsie et illustrant les résultats de l'examen supplémentaire. Après tout, il contient certaines conclusions logiques sur les causes du décès d’une personne sur la base desquelles le bureau du procureur peut engager pleinement des poursuites et le barreau, à son tour, protège les intérêts de son client, puisque cet examen et sa fixation sont considérés comme impartiaux et que les experts qui l’exercent ne sont pas intéressés.
Style d'information
Lors de la description et de l'enregistrement des informations obtenues au cours de l'étude, il est interdit d'utiliser une terminologie purement médicale. Le texte doit être rédigé en langage clair pour ceux qui ne sont pas spécialistes en médecine et en anatomie. Tout d'abord, cela est fait pour que les parties et les participants à la procédure puissent faire appel et utiliser les informations. Ainsi, par exemple, la description de l'ischémie myocardique aiguë, formée par la division ou la rupture d'une plaque d'athérosclérose avec la manifestation ultérieure d'un thrombus de l'artère coronaire et une agrégation accrue des plaquettes, est reflétée dans la documentation simplement sous le nom d'infarctus du myocarde.
Le protocole d'autopsie doit clarifier et expliquer les causes de ces phénomènes anormaux survenus dans le corps du défunt et qui sont devenus un catalyseur de sa mort naturelle ou violente. De même, les expressions du type «normal», «pas de changement», etc. ne sont pas autorisées, car la description des modifications anatomiques requiert spécificité, clarté, précision et brièveté. Et le document lui-même devrait être compilé par un pathologiste spécialiste qui a effectué l'autopsie directement, ainsi que par les personnes présentes lors de l'autopsie. Le latin dans l'écriture du protocole n'est pas autorisé.
La première partie du protocole: introduction
Avant de recevoir le rapport d'autopsie, le responsable de l'établissement médical où la personne décédée a été soignée ou le comité d'enquête opérationnel chargé de déterminer les circonstances du décès de la victime envoie une demande au bureau compétent pour la procédure d'examen médico-légal.
La première partie du rapport d'autopsie est une introduction. C'est ce qu'on appelle l'enregistrement du cadavre. Cette section fournit les informations suivantes:
- numéro de protocole de la manière prescrite;
- nom, prénom, patronyme du défunt;
- les détails de son passeport;
- sexe, âge, lieu de résidence;
- date du décès;
- heure et lieu de l'examen;
- des informations sur les experts qui ont procédé à l'examen et étaient présentes à l'autopsie avec l'indication obligatoire de la position, du nom, du prénom et du patronyme.
En l'absence d'informations civiles officiellement enregistrées sur le défunt, son âge est déterminé par un certain nombre de signes différents: poids corporel, volume des formes, position de la dent, etc.
Ensuite, les données analytiques liées au développement de la maladie ou au décès d'une personne sont répertoriées, en fonction des circonstances dans lesquelles la personne est décédée. Premièrement, des informations sur la méthode et le mode de vie sont décrites. Si une personne était, par exemple, un toxicomane et utilisait les stupéfiants appropriés, ces informations sont reflétées au stade initial de l'enregistrement de la procédure d'autopsie. Si des antécédents médicaux ont eu lieu, ils doivent également être indiqués dans ce document. Ici, une liste de mesures préventives, spécifiques et non spécifiques doit être fournie et les résultats de tests allergiques et de tests de sang, de selles, d'urine, de mucus et d'autres biomatériaux indiquant les manifestations de la maladie précédant le décès doivent être documentés. En outre, l'introduction du protocole inclut des informations sur les caractéristiques et les symptômes de la maladie, les mesures de traitement et les médicaments, le déroulement du traitement et son efficacité. Tout cela est indiqué dans le protocole sans faute.
Après avoir répertorié les informations sur la maladie d’une personne, il en découle des informations sur l’heure et les circonstances du décès, ainsi que sur le diagnostic clinique figurant dans les données anamnestiques. De plus, le moyen de transport de la personne sur le site d'autopsie est indiqué.
Deuxième partie: descriptif
La deuxième partie du protocole contient une description de l'état morphologique des organes et des tissus, à la fois dans les limites de la normale et dans un état de modification. Identifiées lors de l'examen externe et interne du corps, les données de l'examen pathologique du corps sont enregistrées et présentées de manière séquentielle dans les moindres détails. Cette section du protocole a quelques principes fondamentaux de présentation:
- Le récit est rédigé sans conclusions ni jugements subjectifs - ici, toutes les caractéristiques obtenues au cours de l'analyse sont décrites avec précision, clarté et objectivité.
- L'enregistrement est effectué dans la langue maternelle et dans des termes simples et accessibles, sans l'utilisation de la terminologie latine ou spéciale.
- Au cours de l'examen externe et interne du corps et des organes, des méthodes méthodologiques de recherche sont décrites et les principaux paramètres de l'état des organes du défunt sont décrits de manière correcte et correcte: leur taille, leur forme, leur emplacement, la couleur de la consistance des composants liquides, le motif tissulaire situé à la surface et dans le contexte de l'organe sont étudiés, et les caractéristiques d'odeur, si présentes, sont également décrites.
- S'il y a des trous et des précipités, leur tableau pathologique est décrit: des signes de naturalité ou d'artificialité de l'origine des coupes sont révélés, une analyse du fluide qui s'en écoule est étudiée, étudiée pour la couleur, la transparence, la consistance, les impuretés.
- La quantité de fluide dans la cavité corporelle est mesurée et ses propriétés sont caractérisées. La condition des membranes séreuses est examinée et les anomalies d'organes avec des foyers d'occurrence pathologiques identifiés sont décrites.
- Si nécessaire, les organes individuels sont mesurés en longueur et en épaisseur avec une règle et, dans certaines situations, une pesée est effectuée.
- Dans le cas de la description d'organes appariés, une caractéristique générale est donnée, puis les modifications de chacun d'entre eux sont décrites.
- Les caractéristiques générales des modifications focales et leur structure morphologique sont nécessairement affichées.Dans le même temps, il est fortement recommandé de ne pas utiliser d’évaluations subjectives dans l’étude. Par conséquent, aucun document officiel d’un tel plan ne contient des mots du type «normal», «normal», «en état de dystrophie», «hypertrophié», etc. Des phrases telles que: «sans écarts visibles», «sans dommage particulier» ne sont pas autorisées.
Inspection externe
Comme pour la section A (examen externe), les signes de modifications cadavériques révélés lors de l'inspection visuelle du corps sont reflétés ici. La partie spéciale décrit:
- l'apparition du cadavre;
- son emplacement;
- physique du défunt;
- masse;
- paramètres;
- la graisse;
- la peau et ses dérivés du tissu sous-cutané;
- trous muqueux visibles;
- l'état des glandes mammaires (si le défunt est une femme);
- ganglions lymphatiques superficiels;
- glandes salivaires;
- organes génitaux externes;
- muscle squelettique;
- les membres.
Ainsi, lors de l'enregistrement lors d'un examen externe d'un cadavre, une description des signes cognitifs de changements cadavériques chez une personne décédée ou décédée des suites d'une mort naturelle est décrite. Un examen général du corps implique la réalisation et la fixation des procédures suivantes dans un document:
- L'étude de la position du corps, de son état dans son ensemble.
- Les changements post mortem sont notés.
- Refroidissement évalué - complet, uniforme, inégal, incomplet.
- La rigor mortis est examinée - bien définie, faiblement exprimée ou non exprimée.
- Les taches cadavériques sont identifiées, leur emplacement, leur forme, leur taille, leur couleur.
- La coagulation sanguine posthume est étudiée - le degré, la consistance, la couleur des faisceaux, leur séparation des parois des vaisseaux sanguins, l’état de la surface des faisceaux.
- Le degré de décomposition cadavérique est considéré - l'autolyse (décroissance) est déjà arrivée ou non, degré de gravité probablement localisé.
- Le corps est examiné pour les gaz, la décoloration et les odeurs.
- Nous étudions la structure des tissus sur le site de la blessure (en cas de mort violente).
Inspection interne
L'inspection interne (section B) prévoit deux schémas de documentation dans le protocole du récit:
- sur les systèmes anatomiques et la physiologie;
- sur les cavités anatomiques du corps.
Une telle inspection est jugée plus profonde, plus détaillée, à grande échelle. Il examine très minutieusement et en détail dans les moindres subtilités toutes les nuances avec tous les changements anormaux à l'intérieur du corps du défunt et comprend:
- analyse des organes de la tête et du cou;
- examen de la poitrine, de l'abdomen et de la cavité pelvienne;
- examen du crâne, de la crête et des membres.
La dernière partie: le diagnostic
La dernière étape de l’enregistrement de l’autopsie post mortem est considérée comme l’écriture de la dernière partie. Le diagnostic pathologique, les résultats des tests de laboratoire, ainsi que la conclusion sur les causes de décès (mort naturelle) d'une personne sont entrés ici.
Le diagnostic est établi dans un certain ordre énumérant tous les éléments examinés et découverts lors de l'autopsie en termes pathologiques. Les détails et l’essence des raisons du décès sont importants ici. Le diagnostic est établi sur la base des modifications décrites découvertes au cours de l'autopsie. Chaque élément doit correspondre à la partie descriptive du protocole et en découler. Les changements post mortem dans le diagnostic pathologique ne sont pas décrits car ils ont tous été reflétés dans la section précédente de ce document. Cela ne devrait pas être simplement une liste de changements, symptômes, syndromes détectés lors de l'autopsie. Tous les éléments du diagnostic doivent être présentés dans un ordre logique, en tenant compte du principe pathogénétique. Il doit être bref, spécifique, ne permettant pas l’omission de diverses manifestations du processus pathologique.
Partie finale: conclusion
Pour établir la maladie sous-jacente, il est nécessaire d'analyser la maladie et les processus qui l'accompagnent, qui sont à la base de la conclusion médicale. Contrairement au récit, les organes ne doivent pas être décrits ici: les termes ayant une signification scientifique et médicale directe et révélant les caractéristiques cliniques de la maladie (mort violente) du défunt sont spécifiquement reflétés ici. Par exemple, il peut y avoir des définitions de terminologie telles que «nécrose du foie», «névrose protéique», «entérite catarrhale» et autres pathologies identifiées dans les organes.
La conclusion du protocole (épicrisis clinique et pathologique) en est la partie la plus cruciale, résumant les résultats de l’étude. Il s'agit du paragraphe de la dernière section du protocole d'autopsie, qui reflète les résultats de l'examen de la cause du décès, des antécédents étiologiques et pathogénétiques dus à des maladies établies et à des modifications pathologiques survenues au moment de l'examen de laboratoire. La conclusion est faite sur la base du diagnostic, des indicateurs anamnestiques et génétiques.
Recherche complémentaire
Dans les cas où, compte tenu des signes cliniques et des résultats de l’autopsie post mortem, il est impossible de déterminer la cause du décès, c’est-à-dire qu’il est impossible d’établir un diagnostic précis, des études supplémentaires sont en cours. Pour ce faire, du matériel supplémentaire est utilisé pour la recherche et, conformément aux règles de la documentation, un document justificatif est établi, dont le formulaire détermine les résultats des études d'essais biologiques histologiques, chimiques et bactériologiques. Ils sont enregistrés dans le protocole en l'absence de résultats manquants et précisent les spécificités des études à réaliser pour clarifier ou confirmer le diagnostic pathologique.