W świecie nowoczesnego rozwoju wszelkiego rodzaju relacji prawnych między ludźmi na różnych poziomach interakcji i w różnych obszarach działalności medycyna nie jest ostatnią potrzebą ścisłej dokumentacji raportowej. Wynika to z faktu, że lekarze, jako bezpośredni związek w funkcjonowaniu procesu poprawy zdrowia i zapobiegania każdej instytucji medycznej, ponoszą pewną odpowiedzialność za swoje kwalifikacje i działania zawodowe. Ponadto współcześni lekarze są odpowiedzialni za to, w jaki sposób ich recepty i zalecenia wpływają na bezpośrednie zdrowie pacjentów.
Dlatego istnieje akta medyczne z dużą ilością danych osobowych, historią kliniczną chorób, raportami wypisów pacjentów i innymi dokumentami medycznymi. W związku z tym nawet śmierć osoby podlega pewnym badaniom i procedurom, które muszą zostać udokumentowane zgodnie z obowiązującym prawem regulującym konkretnie takie przypadki. Odnosi się to do obowiązkowego przeprowadzenia odpowiednich manipulacji laboratoryjnych związanych z badaniem zwłok i sekcji zwłok. Protokół, którego projekt i procedura sporządzania są niezbędne do określenia naturalności lub gwałtowności śmierci zmarłego, są uważane za główny dokument w kryminalistyce sądowej.
Istota i cel dokumentu
Na przykładzie protokołu egzaminu pośmiertnego danej osoby, przyszli lekarze-kryminolodzy studiują obecnie w szkole wyższej. Na podstawie tego dokumentu organy prowadzące dochodzenie wyciągają odpowiednie wnioski podczas poszukiwań operacyjnych. Od wyciągów z tego protokołu odwołują się strony postępowania - przedstawiciele zawodów prawniczych lub prokuratury - w momencie pokrycia podstawy dowodu lub oskarżenia w toku rozprawy w sprawie karnej. Ostatecznie, ze względu na pośmiertne dane diagnostyczne wyodrębnione z treści protokołu, krewni i przyjaciele mogą znaleźć dokładną przyczynę śmierci zmarłego pacjenta. Dlatego znaczenie i prawidłowość potrzeby sporządzenia tego dokumentu jest w pełni uzasadnione.
Przykładową próbkę formularza protokołu można rozważyć poniżej.
Zamówienie rejestracji
Protokół autopsji osoby zgodnie ze wzorem zatwierdzonym przez Ministerstwo Zdrowia jest wypełniany przez każdą instytucję (laboratorium, klinikę, kostnicę) wykonującą procedurę sekcji. Ale do tej pory nie ma jednej powszechnie akceptowanej formy rejestrowania sekcji zwłok i badania organów wewnętrznych danej osoby: niektóre oddziały medyczne, oddziały, instytuty i biura kierują się rozporządzeniem nr 1030 z 1980 r., Które zostało zatwierdzone przez ZSRR, a inne wykorzystują późniejsze zmiany. W każdym razie formularz protokołu badania pośmiertnego osoby zawiera listę niektórych elementów w postaci sekcji - nie ma znaczącej różnicy między formami różnych instytucji. Tylko szczegóły wynikające ze specyfiki działalności danego biura mogą się różnić.
W rzeczywistości przykładowy protokół patoanatomicznej sekcji zwłok osoby obejmuje dwa bloki: mapę protokołu samego badania, która jest wykonywana w dwóch egzemplarzach, i sam tekst protokołu, który zawiera opis bezpośredniego badania, mikroskopowe modyfikacje narządów oraz wyniki laboratoryjnych badań histologicznych. Jedna z kopii karty wraz z tekstem protokołu jest przechowywana w archiwum oddziału patologii, druga jest przekazywana szefowi instytucji medycznej, który wysłał zwłoki na procedurę sekcji zwłok, wraz z wywiadem medycznym, kartą ambulatoryjną i innymi dokumentami medycznymi.
Protokół sporządza się pod dyktando prokuratora lub zapisuje bezpośrednio po autopsji. Możesz także użyć dyktafonu, aby następnie wydrukować protokół.
Rola w nauce, medycynie, jurysdykcji
Protokół autopsji jest uważany za główny dokument biegłego lekarza, który przechowuje informacje o przyczynach naturalnej lub gwałtownej śmierci zmarłego. Na przykładzie protokołu badania pośmiertnego zwierzęcia badamy cechy dokumentowania procedury sekcji zwłok podczas szkolenia stacjonarnego lub prowadzenia warsztatów dla studentów specjalizacji weterynaryjnej.
Podobnie jest z absolwentami kryminalistycznych badań lekarskich - ćwiczą także z ludzkim materiałem biologicznym i uczą się poprawnie zapisywać cechy zidentyfikowane podczas badania w protokole.
Tego rodzaju dokumentacja medyczna ma między innymi moc prawną, ponieważ na podstawie protokołu wyciąga się pewne wnioski podczas rozpatrywania sprawy przez organy dochodzeniowe, sądy ludowe, wyjaśniając okoliczności lub przyczyny śmierci. Jego dane powinny przenosić najdokładniejsze obciążenie semantyczne i odzwierciedlać wiarygodne informacje o najmniejszym fakcie ujawnionym podczas badań laboratoryjnych. Dokument ten powinien obiektywnie odzwierciedlać te zmiany patologiczne, które zostały odkryte podczas sekcji zwłok i które oświetlają wyniki dodatkowego badania. W końcu zawiera pewne logiczne wnioski na temat przyczyn śmierci osoby, na podstawie których prokuratura może w pełni postawić zarzuty, a adwokat z kolei chroni interesy jego klienta, ponieważ to badanie i jego utrwalenie są uważane za bezstronne, a przeprowadzający je eksperci nie są zainteresowani.
Styl informacji
W momencie opisu i zapisu informacji uzyskanych podczas badania zabronione jest stosowanie terminologii czysto medycznej. Tekst powinien być napisany prostym językiem dla tych, którzy nie są specjalistami w dziedzinie medycyny i anatomii. Przede wszystkim odbywa się to po to, aby strony i uczestnicy postępowania mogli się odwołać i korzystać z informacji. Tak więc, na przykład, opis ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, powstałego w wyniku rozszczepienia lub pęknięcia płytki miażdżycowej z późniejszym objawem zakrzepu tętnicy wieńcowej i zwiększonej agregacji płytek krwi, znajduje odzwierciedlenie w dokumentacji jako zwykły zawał mięśnia sercowego.
Protokół sekcji zwłok powinien wyjaśnić i wyjaśnić przyczyny tych nienormalnych zjawisk, które miały miejsce w ciele zmarłego i stały się katalizatorem jego naturalnej lub gwałtownej śmierci. Podobnie, nie można używać wyrażeń typu „normalny”, „bez zmian” i tak dalej, ponieważ opis zmian anatomicznych wymaga specyficzności, jasności, dokładności i zwięzłości. Sam dokument powinien zostać opracowany przez specjalistę patologa, który bezpośrednio wykonał sekcję, oraz przez osoby, które były obecne podczas aktu sekcji. Łacina w pisaniu protokołu jest niedozwolona.
Pierwsza część protokołu: wprowadzenie
Przed otrzymaniem raportu z sekcji zwłok kierownik placówki medycznej, w której zmarły był leczony, lub komitet dochodzeniowo-operacyjny prowadzący dochodzenie w celu ustalenia okoliczności śmierci ofiary, wysyła wniosek do odpowiedniego biura o przeprowadzenie badania sądowego.
Pierwsza część raportu z sekcji zwłok jest wstępem. Jest to tak zwana rejestracja zwłok. Ta sekcja zawiera następujące informacje:
- numer protokołu w określony sposób;
- nazwisko, imię, patronim zmarłego;
- szczegóły jego paszportu;
- płeć, wiek, miejsce zamieszkania;
- data śmierci;
- czas i miejsce egzaminu;
- informacje o ekspertach, którzy przeprowadzili badanie i byli obecni na sekcji, z obowiązkowym wskazaniem stanowiska, nazwiska, nazwiska, patronimiki.
Jeśli nie ma oficjalnie zarejestrowanej informacji cywilnej o zmarłym, jego wiek zależy od wielu różnych znaków: masy ciała, objętości form, pozycji zęba i tak dalej.
Następnie wymienione są dane analityczne związane z rozwojem choroby lub śmierci danej osoby, w zależności od okoliczności, w których dana osoba zmarła. Najpierw opisano informacje o metodzie i stylu życia. Jeśli dana osoba była na przykład uzależniona od narkotyków i stosowała odpowiednie środki odurzające, informacje te znajdują odzwierciedlenie na początkowym etapie rejestracji procedury sekcji zwłok. Jeśli miał miejsce wywiad lekarski, należy go również wskazać w tym dokumencie. W tym miejscu należy podać wykaz środków zapobiegawczych, specyficznych i niespecyficznych, a wyniki badań alergicznych i laboratoryjnych krwi, kału, moczu, śluzu i innych biomateriałów wskazujących objawy choroby poprzedzającej śmierć powinny być udokumentowane. Ponadto wprowadzenie protokołu obejmuje informacje o cechach i objawach choroby, środkach leczenia i lekach, przebiegu leczenia i jego skuteczności. Wszystko to jest wskazane w protokole bezbłędnie.
Po wyszczególnieniu informacji o chorobie osoby następuje informacja o czasie i okolicznościach śmierci, diagnozie klinicznej w danych anamnestycznych. Ponadto wskazane są środki transportu osoby do miejsca sekcji zwłok.
Część druga: opisowa
Druga część protokołu zawiera opis stanu morfologicznego narządów i tkanek zarówno w granicach normalnych, jak i w stanie zmian. Zidentyfikowane podczas zewnętrznego i wewnętrznego badania zwłok dane patologicznego badania zwłok są rejestrowane i kolejno przedstawiane w najdrobniejszych szczegółach. Ta sekcja protokołu ma kilka podstawowych zasad prezentacji:
- Narracja jest kompilowana bez żadnych wniosków i subiektywnych osądów - tutaj absolutnie wszystkie cechy uzyskane podczas analizy są opisane dokładnie, jasno, obiektywnie.
- Nagrywanie odbywa się w języku ojczystym i w przystępnych, prostych terminach, bez użycia łaciny ani specjalnej terminologii.
- Podczas zewnętrznego i wewnętrznego badania zwłok i narządów opisano metody metodologiczne badania, a główne parametry stanu narządów zmarłego są prawidłowo i poprawnie opisane: ich wielkość, kształt, lokalizacja, kolor konsystencji płynnych składników, wzór tkanek na zewnętrznej powierzchni i w kontekście narządu charakterystyka zapachu, jeśli występuje, jest również opisana.
- Jeśli są z nich dziury i osady, opisywany jest ich patologiczny obraz: ujawniają się oznaki naturalności lub sztuczności pochodzenia cięć, badana jest analiza wydzielającej się z nich cieczy, badana pod kątem koloru, przezroczystości, konsystencji, zanieczyszczeń.
- Mierzona jest ilość płynu w jamie ciała i scharakteryzowane są jego właściwości. Badany jest stan błon surowiczych i opisywane są nieprawidłowości narządów ze zidentyfikowanymi patologicznymi ogniskami występowania.
- W razie potrzeby długość i grubość poszczególnych narządów mierzy się za pomocą linijki, aw niektórych przypadkach wykonuje się ważenie.
- W przypadku opisu sparowanych organów początkowo podaje się ogólną charakterystykę, a następnie opisuje się zmiany w każdym z nich.
- Ogólna charakterystyka zmian ogniskowych i ich struktura morfologiczna są koniecznie przedstawione.Jednocześnie zdecydowanie nie zaleca się stosowania subiektywnych ocen w badaniu, dlatego żaden oficjalny dokument takiego planu nie zawiera słów typu „normalny”, „normalny”, „w stanie dystrofii”, „przerośnięty” i tak dalej. Niedozwolone są również zwroty: „bez widocznych odchyleń”, „bez specjalnych uszkodzeń”.
Kontrola zewnętrzna
Jeśli chodzi o część A (badanie zewnętrzne), widoczne są tutaj oznaki zmian zwłok, które ujawniono podczas oględzin zwłok. Część specjalna opisuje:
- pojawienie się zwłok;
- jego lokalizacja;
- budowa ciała zmarłego;
- masa;
- parametry;
- otyłość;
- skóra i jej pochodne tkanki podskórnej;
- widoczne dziury śluzowe;
- stan gruczołów sutkowych (jeśli zmarła jest kobietą);
- powierzchowne węzły chłonne;
- gruczoły ślinowe;
- zewnętrzne narządy płciowe;
- mięsień szkieletowy;
- kończyny
Zatem podczas rejestrowania podczas zewnętrznego badania zwłok opisano opis poznawczych oznak zwłok zmiany u osoby, która zmarła lub zmarła śmiercią naturalną. Ogólne badanie ciała obejmuje przeprowadzenie i ustalenie następujących procedur w dokumencie:
- Badanie pozycji ciała, jego stanu jako całości.
- Odnotowano zmiany pośmiertne.
- Ocenione chłodzenie - całkowite, jednolite, nierówne, niekompletne.
- Rigor mortis jest badany - dobrze zdefiniowany, słabo wyrażony lub niewyrażony.
- Plamy zwłok są identyfikowane, ich lokalizacja, kształt, rozmiar, kolor.
- Badane jest krzepnięcie krwi pośmiertnej - stopień, konsystencja, kolor wiązek, ich oddzielenie od ścian naczyń krwionośnych, stan powierzchni wiązek.
- Uwzględniany jest stopień rozkładu zwłok - autoliza (rozpad) już dotarła lub nie, umiejscowiony prawdopodobny stopień nasilenia.
- Ciało jest badane pod kątem gazu, przebarwień i zapachu.
- Badamy wzór tkanki w miejscu urazu (w przypadku gwałtownej śmierci).
Kontrola wewnętrzna
Kontrola wewnętrzna (sekcja B) przewiduje dwa schematy dokumentacji w protokole narracji:
- na układach anatomicznych i fizjologii;
- na anatomicznych jamach ciała.
Taka inspekcja jest uważana za głębszą, bardziej szczegółową na dużą skalę. Bardzo dokładnie i szczegółowo rozważa w najmniejszych subtelnościach wszystkie niuanse ze wszystkimi nienormalnymi zmianami w ciele zmarłego i obejmuje:
- analiza narządów głowy i szyi;
- badanie klatki piersiowej, brzucha i jamy miednicy;
- badanie czaszki, grzbietu i kończyn.
Ostatnia część: diagnoza
Końcowy etap nagrania sekcji zwłok jest uważany za napisanie ostatniej części. Wprowadzono tutaj diagnozę patologiczną, wyniki badań laboratoryjnych, a także wniosek o przyczynach śmierci (śmierci naturalnej) osoby.
Diagnozę przeprowadza się w określonej kolejności, z listą wszystkich zbadanych i odkrytych podczas warunków patologicznych zwłok. Istotna jest tutaj specyfika i istota przyczyn śmierci. Diagnozę przeprowadza się na podstawie opisanych zmian, które zostały odkryte podczas sekcji, więc każdy element musi odpowiadać opisowej części protokołu i przejść od niej. Pośmiertne zmiany w diagnozie patologicznej nie zostały opisane, ponieważ wszystkie zostały odzwierciedlone w poprzedniej części tego dokumentu. To nie powinna być tylko lista zmian, objawów, zespołów wykrytych podczas autopsji. Wszystkie elementy diagnozy powinny być przedstawione w logicznej kolejności, z uwzględnieniem zasady patogenetycznej. Powinien być krótki, konkretny, nie dopuszczając do pominięcia różnych przejawów procesu patologicznego.
Część końcowa: wniosek
Aby ustalić chorobę podstawową, należy przeanalizować dolegliwość i towarzyszące jej procesy, które są podstawą wniosku medycznego. W przeciwieństwie do narracji, nie należy tu opisywać narządów: tutaj szczególnie odzwierciedlone są terminy, które mają bezpośrednie znaczenie naukowe i medyczne i ujawniają kliniczne cechy choroby (gwałtownej śmierci) zmarłego. Na przykład, mogą istnieć definicje z terminologii, takie jak „martwica wątroby”, „nerwica białkowa”, „nieżytowe zapalenie jelit” i inne patologie zidentyfikowane w narządach.
Zawarcie protokołu (epikryza kliniczna i patologiczna) jest jego najistotniejszą częścią, która podsumowuje wyniki badania. Jest to akapit ostatniego rozdziału protokołu sekcji zwłok, który odzwierciedla wyniki badania przyczyny zgonu, historii etiologicznej i patogenetycznej spowodowanej ustalonymi chorobami i zmianami patologicznymi, które miały miejsce w czasie badania laboratoryjnego. Wniosku dokonuje się na podstawie diagnozy, wskaźników anamnestycznych i genetycznych.
Dodatkowe badania
W przypadkach, w których na podstawie objawów klinicznych i wyników sekcji zwłok nie jest możliwe ustalenie przyczyny śmierci osoby, to znaczy nie jest możliwe ustalenie dokładnej diagnozy, przeprowadzane są dodatkowe badania. W tym celu do badań pobierane są dodatkowe materiały i zgodnie z zasadami dokumentacji wypełnia się dokument uzupełniający, którego forma określa wyniki badań biologicznych, histologicznych, chemicznych i bakteriologicznych. Są rejestrowane w protokole przy braku brakujących wyników i określają specyfikę badań, które należy wykonać, aby wyjaśnić lub potwierdzić diagnozę patologiczną.