În lumea dezvoltării moderne a tuturor tipurilor de relații juridice între oameni, la diferite niveluri de interacțiune și în diverse domenii de activitate, medicina nu este ultima în necesitatea unei documentări de raportare strictă. Acest lucru se datorează faptului că medicii, ca o legătură directă în funcționarea procesului de îmbunătățire a sănătății și de prevenire a oricărei instituții medicale, își asumă o anumită responsabilitate pentru calificările și acțiunile lor profesionale. În plus, medicii moderni sunt responsabili de modul în care rețetele și recomandările lor medicale afectează sănătatea imediată a pacienților.
De aceea, există un dosar medical cu o mulțime de înregistrări personale, istorici clinice ale bolilor, rapoarte de externare a pacienților și alte documente medicale. În consecință, chiar și moartea unei persoane este supusă anumitor studii și proceduri care trebuie documentate în conformitate cu legislația aplicabilă care reglementează în mod special astfel de cazuri. Aceasta se referă la efectuarea obligatorie a manipulărilor adecvate de laborator legate de examinarea unui cadavru și a autopsiei postmortem. Protocolul, a cărui procedură de proiectare și redactare este esențială pentru determinarea naturalității sau violenței decesului decedatului, este considerat documentul principal în medico-legală.
Esența și scopul documentului
Pe exemplul protocolului de examinare postmortem al unei persoane, viitorii examinatori-criminologi medicali studiază în prezent la școala absolvită. Pe baza acestui document, autoritățile investigatoare trag concluzii adecvate în timpul căutării operaționale. Extrasele din acest protocol sunt atacate de către părțile procesului - reprezentanți ai profesiei juridice sau ale parchetului - la momentul acoperirii probei sau a bazei de acuzație în cursul unei audieri penale. La final, datorită datelor de diagnostic post-mortem extrase din conținutul protocolului, rudele și prietenii pot afla cauza exactă a decesului pacientului decedat. Prin urmare, importanța și regularitatea necesității de a întocmi acest document sunt pe deplin justificate.
Un eșantion de probă din formularul de protocol poate fi considerat mai jos.
Ordin de înregistrare
Protocolul de autopsie al unei persoane conform modelului aprobat de Ministerul Sănătății este completat de fiecare instituție individuală (laborator, clinică, morgă) care efectuează o procedură de autopsie. Însă până în prezent nu există o singură formă acceptată universal de înregistrare a autopsiei post mortem și de examinare a organelor interne ale unei persoane: unele secții medicale, secții, institute și birouri sunt ghidate de ordinul nr. 1030 din 1980, care a fost aprobat de URSS, în timp ce altele utilizează dezvoltări ulterioare. În orice caz, forma protocolului de examinare postmortem a unei persoane conține o listă de anumite elemente sub formă de secțiuni - nu există nicio diferență semnificativă între formele diferitelor instituții. Doar detaliile datorate specificului activităților unui anumit birou pot diferi.
De fapt, protocolul de eșantion al autopsiei patoanatomice a unei persoane include două blocuri: protocolul-harta studiului propriu-zis, care este executat în două exemplare, și textul de protocol în sine, care include o descriere a examinării directe, modificările microscopice ale organelor și rezultatele studiilor histologice de laborator. Una dintre copiile cardului împreună cu textul protocolului este păstrată în arhiva departamentului de patologie, cealaltă este furnizată șefului instituției medicale care a trimis cadavrul la o procedură de autopsie, împreună cu un istoric medical, o carte de ambulatoriu și alte documente medicale.
Protocolul este întocmit în condițiile dictării procurorului sau este înregistrat imediat după autopsie. Puteți utiliza, de asemenea, un înregistrator vocal astfel încât protocolul să fie ulterior retipărit.
Rolul în știință, medicină, jurisdicție
Un protocol de autopsie este considerat documentul principal al unui medic expert care stochează informații despre cauzele morții naturale sau violente ale decedatului. Folosind exemplul protocolului de examinare postmortem a unui animal, studiem caracteristicile documentării procedurii de autopsie în timpul antrenamentului intern sau efectuând ateliere pentru studenții de specialitate veterinară.
Situația este similară cu studenții absolvenți de examinare medico-legală - ei practică, de asemenea, cu material biologic uman și învață să înregistreze corect caracteristicile identificate în timpul studiului în protocol.
Printre altele, acest tip de documentație medicală are forță juridică, deoarece, pe baza protocolului, anumite concluzii sunt făcute în cursul examinării cazului de către autoritățile de cercetare, instanțele de judecată, atunci când se clarifică circumstanțele sau cauzele decesului. Datele sale ar trebui să poarte cea mai precisă sarcină semantică și să reflecte informații fiabile despre cel mai mic fapt dezvăluit în timpul cercetărilor de laborator. Acest document ar trebui să reflecte în mod obiectiv acele modificări patologice care au fost descoperite în timpul autopsiei și care luminează rezultatele examinării suplimentare. La urma urmei, conține anumite concluzii logice cu privire la cauzele decesului unei persoane, pe baza cărora parchetul poate să-l încarce complet, iar barul, la rândul său, protejează interesele clientului său, deoarece această examinare și fixarea acesteia sunt considerate imparțiale, iar experții care o desfășoară nu sunt interesați.
Stil informativ
În momentul descrierii și înregistrării informațiilor obținute în timpul studiului, este interzisă utilizarea terminologiei pur medicale. Textul trebuie să fie scris într-un limbaj simplu pentru cei care nu sunt specialiști în domeniul medicinei și anatomiei. În primul rând, acest lucru se face astfel încât părțile și participanții la proces să poată contesta și utiliza informațiile. Deci, de exemplu, descrierea ischemiei miocardice acute, formată din cauza divizării sau rupturii unei plăci aterosclerotice, cu manifestarea ulterioară a unui tromb arterial coronarian și a unei agregări plachetare crescute, este reflectată în documentație pur și simplu ca infarct miocardic.
Protocolul de autopsie ar trebui să clarifice și să explice cauzele acelor fenomene anormale care au avut loc în corpul decedatului și a devenit un catalizator pentru moartea sa naturală sau violentă. În mod similar, frazele de tipul „normal”, „nici o modificare” și așa mai departe nu sunt permise să fie utilizate, deoarece descrierea modificărilor anatomice necesită specificitate, claritate, acuratețe și scurtitate. Și documentul în sine ar trebui să fie întocmit de un patolog specialist care a efectuat direct autopsia și de persoane care au fost prezente în timpul actului de autopsie. Limba latină în scrierea protocolului nu este permisă.
Prima parte a protocolului: introducere
Înainte de a primi raportul de autopsie, șeful instituției medicale unde a fost tratat decedatul sau comitetul operativ de investigație care efectuează o anchetă pentru a stabili circumstanțele decesului victimei, trimite o solicitare către biroul corespunzător pentru procedura de examinare medico-legală.
Prima parte a raportului de autopsie este o introducere. Aceasta este așa-numita înregistrare a cadavrelor. Această secțiune oferă următoarele informații:
- numărul de protocol în modul prescris;
- prenumele, numele, patronimicul decedatului;
- detalii despre pașaportul său;
- sex, vârstă, loc de reședință;
- data decesului;
- ora și locul examinării;
- informații despre experții care au efectuat examenul și au fost prezenți la autopsie, cu indicarea obligatorie a poziției, prenumelui, denumirii, patronimicului.
Dacă nu există informații civile înregistrate oficial despre defunct, vârsta lui este determinată de o serie de semne diferite: greutatea corporală, volumul formelor, poziția dinților ș.a.
Apoi, sunt enumerate datele analitice care sunt legate de dezvoltarea bolii sau decesul unei persoane, în funcție de circumstanțele în care persoana a murit. În primul rând, sunt descrise informații despre metodă și stil de viață. Dacă o persoană a fost, de exemplu, dependentă de droguri și a folosit stupefiante adecvate, aceste informații sunt reflectate în faza inițială a înregistrării procedurii de autopsie. Dacă a avut loc un istoric medical, acesta trebuie indicat și în acest document. Aici, ar trebui să se prezinte o listă de măsuri preventive, specifice și nespecifice, iar rezultatele testelor alergice și de laborator la sânge, fecale, urină, mucus și alte biomateriale care indică manifestările bolii anterioare morții ar trebui documentate. În plus, introducerea protocolului include informații despre caracteristicile și simptomele bolii, măsuri de tratament și medicamente, cursul tratamentului și eficacitatea acesteia. Toate acestea sunt indicate în protocol fără greș.
După enumerarea informațiilor despre boala unei persoane, există informații despre timpul și circumstanțele morții, diagnosticul clinic din datele anamnestice. În plus, este indicat mijlocul de transport al persoanei la locul de autopsie.
Partea a doua: descriptivă
A doua parte a protocolului conține o descriere a stării morfologice a organelor și țesuturilor atât în limite normale, cât și în stare de modificare. Identificate în timpul examinării externe și interne a cadavrului, datele examinării patologice ale cadavrului sunt înregistrate și prezentate secvențial în cele mai mici detalii. Această secțiune a protocolului are câteva principii fundamentale de prezentare:
- Narațiunea este compilată fără concluzii și judecăți subiective - aici, toate caracteristicile obținute în timpul analizei sunt descrise cu exactitate, clar, obiectiv.
- Înregistrarea se efectuează în limba maternă și în termeni simpli accesibili, fără a folosi terminologie latină sau specială.
- În timpul examinării externe și interne a cadavrului și a organelor, sunt descrise metodele metodologice de desfășurare a cercetării, iar principalii parametri ai stării organelor decedatului sunt descriși corect și corect: dimensiunea, forma, locația, culoarea consistenței componentelor lichide, modelul țesuturilor de pe suprafața exterioară și în contextul organului sunt studiate și sunt descrise, de asemenea, caracteristicile mirosului.
- Dacă există găuri și precipită din ele, este descrisă imaginea lor patologică: se dezvăluie semne ale naturalității sau artificialității originii tăierilor, se studiază o analiză a fluidului scurs din ele, se studiază culoarea, transparența, consistența, impuritățile.
- Cantitatea de lichid din cavitatea corpului este măsurată și proprietățile sale sunt caracterizate. Starea membranelor seroase este examinată și sunt descrise anomalii ale organelor cu focare patologice identificate de apariție.
- Dacă este necesar, organele individuale sunt măsurate în lungime și grosime cu o riglă, iar în unele situații se cântărește.
- În cazul descrierii organelor împerecheate, este dată inițial o caracteristică generală și apoi sunt descrise modificările din fiecare dintre ele.
- Caracteristicile generale ale schimbărilor focale și structura lor morfologică sunt afișate în mod necesar.În același timp, este foarte recomandat să nu folosiți evaluări subiective în studiu, prin urmare, niciun document oficial al unui astfel de plan nu conține cuvinte de tipul „normal”, „normal”, „în stare de distrofie”, „hipertrofiat” ș.a. De asemenea, frazele de genul: „fără abateri vizibile”, „fără daune speciale” nu sunt permise.
Inspecție externă
În ceea ce privește secțiunea A (examinare externă), semnele modificărilor cadaverice care au fost dezvăluite în timpul inspecției vizuale a cadavrului sunt reflectate aici. Partea specială descrie:
- aspectul cadavrului;
- locația sa;
- fizicul decedatului;
- greutate;
- opțiuni;
- corpolență;
- pielea și derivații săi ai țesutului subcutanat;
- găuri mucoase vizibile;
- starea glandelor mamare (dacă persoana decedată este feminină);
- ganglionii superficiali;
- glandele salivare;
- organele genitale externe;
- mușchiul scheletului;
- membrelor.
Astfel, în timpul înregistrării în timpul unei examinări externe a unui cadavru, este descrisă o descriere a semnelor cognitive ale modificărilor cadaverice la o persoană care a murit sau a murit o moarte naturală. O examinare generală a organismului implică efectuarea și fixarea următoarelor proceduri dintr-un document:
- Studiul poziției corpului, starea lui în ansamblu.
- Se observă modificări post mortem.
- Răcire evaluată - completă, uniformă, inegală, incompletă.
- Rigor mortis este examinat - bine definit, slab exprimat sau neexprimat.
- Sunt identificate pete cadaverice, locația, forma, mărimea, culoarea.
- Se studiază coagularea postumă a sângelui - gradul, consistența, culoarea mănunchilor, separarea lor de pereții vaselor de sânge, starea suprafeței mănunchilor.
- Se consideră gradul de descompunere cadaverică - autoliza (descompunerea) a ajuns deja sau nu, un grad probabil de severitate localizat.
- Corpul este examinat pentru gaze, decolorare și miros.
- Studiem modelul țesutului la locul accidentării (în caz de deces violent).
Inspecție internă
Inspecția internă (secțiunea B) prevede două scheme de documentare în protocolul relatării:
- pe sisteme anatomice și fiziologie;
- pe cavitățile anatomice ale corpului.
O astfel de inspecție este considerată mai profundă, mai detaliată, pe scară largă. El examinează foarte amănunțit și în detaliu în cele mai mici subtilități toate nuanțele cu toate modificările anormale din corpul decedatului și include:
- analiza organelor capului și gâtului;
- examinarea toracelui, abdomenului și cavității pelvine;
- examinarea craniului, creasta și a membrelor.
Partea finală: diagnosticul
Etapa finală în înregistrarea autopsiei postmortem este considerată redactarea părții finale. Diagnosticul patologic, rezultatele testelor de laborator, precum și concluziile despre cauzele decesului (moartea naturală) a unei persoane sunt introduse aici.
Diagnosticul se face într-o anumită ordine, listând toate examinate și descoperite în termeni patologici de autopsie. Specificul și esența motivelor morții care au avut loc sunt importante aici. Diagnosticul se face pe baza modificărilor descrise care au fost descoperite în timpul autopsiei, astfel încât fiecare articol trebuie să corespundă și să procedeze din partea descriptivă a protocolului. Modificările post mortem în diagnosticul patologic nu sunt descrise, deoarece toate au fost reflectate în secțiunea anterioară a acestui document. Aceasta nu ar trebui să fie doar o listă de modificări, simptome, sindroame detectate în timpul autopsiei. Toate elementele diagnosticului trebuie prezentate într-o secvență logică, ținând cont de principiul patogenetic. Ar trebui să fie scurt, specific, care să nu permită omiterea diferitelor manifestări ale procesului patologic.
Partea finală: concluzie
Pentru a stabili boala de bază, este necesar să se analizeze boala și procesele însoțitoare, care este baza concluziei medicale. Spre deosebire de narațiune, organele nu ar trebui descrise aici: termenii care au o semnificație științifică și medicală directă și dezvăluie caracteristicile clinice ale bolii (moartea violentă) a decedatului sunt reflectate în mod specific aici. De exemplu, pot exista definiții din terminologie precum „necroză hepatică”, „nevroză proteică”, „enterită catarhală” și alte patologii identificate în organe.
Concluzia protocolului (epicriza clinică și patologică) este cea mai crucială parte, care rezumă rezultatele studiului. Acesta este paragraful secțiunii finale a protocolului de autopsie, care reflectă rezultatele examinării pentru cauza decesului, istoric etiologic și patogenetic datorită bolilor consacrate și modificărilor patologice care au avut loc în momentul examinării de laborator. Concluzia se face pe baza diagnosticului, a indicatorilor anamnestici și genetici.
Cercetări suplimentare
În cazurile în care, pe baza semnelor clinice și a rezultatelor autopsiei postmortem, este imposibil să se concluzioneze cauza decesului unei persoane, adică nu este posibil să se stabilească un diagnostic corect, sunt efectuate studii suplimentare. Pentru a face acest lucru, sunt luate materiale suplimentare pentru cercetare și, în conformitate cu regulile de documentare, este completat un document justificativ, a cărui formă determină rezultatele studiilor de bio-analize histologice, chimice, bacteriologice. Acestea sunt înregistrate în protocol în lipsa rezultatelor lipsă și specifică specificul studiilor care trebuie făcute pentru a clarifica sau confirma diagnosticul patologic.