Регистрация на протокола за патологична аутопсия: проба

В света на съвременното развитие на всички видове правни взаимоотношения между хората на различни нива на взаимодействие и в различни сфери на дейност медицината не е на последно място в нуждата от строга отчетна документация. Това се дължи на факта, че лекарите, като пряка връзка във функционирането на здравно-подобрителния и превантивния процес на всяко лечебно заведение, поемат определена отговорност за тяхната квалификация и професионални действия. Освен това съвременните лекари са отговорни за това как техните медицински предписания и препоръки влияят на непосредственото здраве на пациентите.

Ето защо има медицинско досие с много лични записи, клинични истории на заболявания, доклади за изписване на пациенти и други медицински документи. Съответно дори смъртта на дадено лице е подложена на определени изследвания и процедури, които трябва да бъдат документирани в съответствие с приложимото законодателство, уреждащо конкретно такива случаи. Това се отнася до задължителното провеждане на подходящи лабораторни манипулации, свързани с изследването на труп и след смъртта аутопсия. Протоколът, чиято процедура за проектиране и съставяне е от съществено значение за определяне естествеността или насилието на смъртта на починалия, се счита за основен документ в криминалистиката.

Същността и целта на документа

По примера на протокола на следкланичния преглед на човек, в момента бъдещите медицински специалисти-криминалисти учат в аспирантурата. Въз основа на този документ разследващите органи правят подходящи заключения по време на оперативното издирване. Извлечения от този протокол се обжалват от страните в производството - представители на юридическата професия или прокуратурата - по време на отразяване на доказателствената база или обвинителната база в хода на съдебно заседание по наказателно дело. В крайна сметка, благодарение на данните за следродилната диагностика, извлечени от съдържанието на протокола, роднини и приятели могат да установят точната причина за смъртта на починалия пациент. Следователно важността и редовността на необходимостта от изготвяне на този документ е напълно оправдана.

Примерна извадка от протокола може да се разгледа по-долу.

Ред за регистрация

Протоколът за аутопсия на лице по образец, одобрен от Министерството на здравеопазването, се попълва от всяка отделна институция (лаборатория, клиника, морга), която извършва процедура за аутопсия. Но досега не съществува единна общоприета форма за запис на смъртната аутопсия и изследване на вътрешните органи на човек: някои медицински отделения, отделения, институти и бюра се ръководят със заповед № 1030 от 1980 г., която е одобрена от СССР, докато други използват по-късни разработки. Във всеки случай, формата на протокола за посмъртно изследване на човек съдържа списък на определени елементи под формата на раздели - няма съществена разлика между формите на различни институции. Само детайлите поради спецификата на дейността на определено бюро могат да се различават.

Всъщност примерният протокол на патоанатомичната аутопсия на човек включва два блока: протоколната карта на самото изследване, която се изпълнява в две копия, и самият текст на протокола, който включва описание на директния преглед, микроскопични модификации на органите и резултатите от лабораторни хистологични изследвания. Едното копие на картата заедно с текста на протокола се съхранява в архива на отделението по патология, другото се предоставя на началника на лечебното заведение, изпратил трупа на аутопсия, заедно с медицинска анамнеза, амбулаторна карта и други медицински документи.

Протоколът се съставя под диктовката на просектора или се записва веднага след аутопсията. Можете също да използвате диктофон, така че протоколът да бъде препечатан впоследствие.

Процедурата за съставяне и съхраняване на протокола

Роля в науката, медицината, юрисдикцията

Протоколът за аутопсия се счита за основен документ на експертен лекар, който съхранява информация за причините за естествена или насилствена смърт на починалия. Използвайки примера на протокола на следкланичния преглед на животно, ние изучаваме характеристиките на документирането на процедурата за аутопсия по време на обучението на пациентите или провеждането на семинари за студенти от ветеринарна специализация.

Подобна е ситуацията и със завършилите студенти по съдебномедицински преглед - те също практикуват с човешки биологичен материал и се научават правилно да записват характеристиките, идентифицирани по време на изследването, в протокола.

Освен всичко друго, този вид медицинска документация има юридическа сила, тъй като въз основа на протокола се правят определени изводи по време на разглеждане на случая от разследващите органи, народните съдилища при изясняване на обстоятелствата или причините за смъртта. Данните му трябва да носят най-точния семантичен товар и да отразяват достоверна информация за най-малкия факт, разкрит по време на лабораторни изследвания. Този документ трябва обективно да отразява онези патологични промени, открити по време на аутопсията и които осветяват резултатите от допълнителното изследване. В крайна сметка тя съдържа определени логични изводи за причините за смъртта на човек, въз основа на които прокуратурата може да повдигне обвинение изцяло, а адвокатската колегия от своя страна защитава интересите на клиента си, тъй като това разглеждане и определянето му се считат за безпристрастни и експертите, които го извършват, не се интересуват.

Информационен стил

По време на описанието и записването на информацията, получена по време на изследването, е забранено използването на чисто медицинска терминология. Текстът трябва да бъде написан на обикновен език за тези, които не са специалисти в областта на медицината и анатомията. На първо място, това се прави, за да могат страните и участниците в производството да обжалват и използват информацията. Така например, описанието на остра исхемия на миокарда, образувана поради разцепването или разкъсването на атеросклеротична плака с последващо проявление на тромб на коронарната артерия и повишена агрегация на тромбоцитите, се отразява в документацията просто като инфаркт на миокарда.

Протоколът за аутопсия трябва да изясни и обясни причините за онези анормални явления, настъпили в тялото на починалия и станали катализатор за неговата естествена или насилствена смърт. По подобен начин не се допуска използването на фрази от типа „нормално“, „без промяна“ и т. Н., Тъй като описанието на анатомичните промени изисква специфичност, яснота, точност и краткост. А самият документ трябва да бъде съставен от специалист патолог, който пряко е извършил аутопсията, и от лица, които са присъствали по време на актопсията. Латиница при писането на протокола не е разрешена.

Първата част на протокола: въведение

Преди да получи протокола за аутопсия, ръководителят на лечебното заведение, в което се е лекувал починалият, или следствено-оперативната комисия, която провежда разследване за установяване на обстоятелствата на смъртта на жертвата, изпраща искане до съответното бюро за процедурата по съдебномедицинска експертиза.

Първата част от доклада за аутопсия е въведение. Това е така наречената регистрация на труп. Този раздел предоставя следната информация:

номер на протокол по предписания начин;
фамилия, име, отчество на починалия;
данни за паспорта му;
пол, възраст, място на пребиваване;
дата на смъртта;
час и място на прегледа;
информация за вещите лица, извършили прегледа и присъствали на аутопсията със задължително указание за длъжността, фамилията, името, отчеството.

Ако няма официално регистрирана гражданска информация за починалия, възрастта му се определя от редица различни признаци: телесно тегло, обем на формите, положение на зъба и т.н.

След това се изброяват аналитичните данни, които са свързани с развитието на болестта или смъртта на човек, в зависимост от обстоятелствата, при които лицето е починало. Първо е описана информация за метода и начина на живот. Ако човек например е бил наркоман и е използвал подходящите наркотични вещества, тази информация се отразява в началния етап на запис на процедурата за аутопсия. Ако е настъпила медицинска анамнеза, тя също трябва да бъде посочена в този документ. Тук трябва да се даде списък на превантивни, специфични и неспецифични мерки и да се документират резултатите от алергични и лабораторни изследвания на кръв, изпражнения, урина, слуз и други биоматериали, които показват проявите на болестта, предшестваща смъртта. В допълнение, въвеждането на протокола включва информация за характеристиките и симптомите на заболяването, мерките за лечение и лекарствата, хода на лечението и неговата ефективност. Всичко това е посочено в протокола без отказ.

След изброяване на информация за болестта на човек следва информация за времето и обстоятелствата на смъртта, клиничната диагноза в анамнестичните данни. Освен това са посочени средствата за транспортиране на лицето до мястото на аутопсия.

Част втора: Описателна

Втората част на протокола съдържа описание на морфологичното състояние на органите и тъканите както в нормални граници, така и в състояние на промяна. Идентифицирани при външно и вътрешно изследване на трупа, данните от патологичното изследване на трупа се записват и последователно се представят в най-малките детайли. Този раздел на протокола има някои основни принципи на представяне:

Разказът е съставен без изводи и субективни преценки - тук абсолютно всички характеристики, получени по време на анализа, са описани точно, ясно, обективно.
Записването се извършва на родния език и на достъпни прости думи, без използването на латиница или специална терминология.
По време на външно и вътрешно изследване на трупа и органите са описани методологични методи за провеждане на изследванията и правилно и правилно са описани основните параметри на състоянието на органите на починалия: техният размер, форма, местоположение, цвят на консистенцията на течните компоненти, моделът на тъканите по външната повърхност и в контекста на органа и също са описани характеристики на миризмата, ако има такива.
Ако от тях има дупки и утайки, се описва тяхната патологична картина: разкриват се признаци на естествеността или изкуствеността на произхода на разрезите, изследва се анализ на течността, изтичаща от тях, изследва се за цвят, прозрачност, консистенция, примеси.
Измерва се количеството течност в телесната кухина и се характеризират нейните свойства. Състоянието на серозните мембрани се изследва и се описват аномалии на органите с идентифицирани патологични огнища на възникване.
Ако е необходимо, отделните органи се измерват по дължина и дебелина с линийка, а в някои ситуации се извършва претегляне.
В случая с описанието на сдвоени органи първоначално се дава обща характеристика, а след това се описват промените във всеки от тях.
Общата характеристика на фокалните промени и тяхната морфологична структура задължително са показани.В същото време силно се препоръчва да не се използват субективни оценки в изследването, следователно, нито един официален документ от подобен план не съдържа думи от типа „нормално“, „нормално“, „в състояние на дистрофия“, „хипертрофирано“ и т.н. Също така фрази като: "без видими отклонения", "без специални повреди" не са позволени.

Външна проверка

Що се отнася до раздел А (външен преглед), тук се отразяват признаците на трупни промени, които бяха разкрити при визуален оглед на трупа. Специалната част описва:

появата на трупа;
местоположението му;
физика на починалия;
тегло;
опции;
тлъстина;
кожа и нейните производни на подкожната тъкан;
видими лигавични дупки;
състоянието на млечните жлези (ако починалата е жена);
повърхностни лимфни възли;
слюнчените жлези;
външни гениталии;
скелетен мускул;
крайници.

Така по време на запис по време на външен преглед на труп е описано описание на когнитивните признаци на трупни промени при човек, който е умрял или умрял естествена смърт. Общият преглед на органа включва провеждането и фиксирането на следните процедури в документ:

Проучването на положението на тялото, неговото състояние като цяло.
Забелязват се следсмъртните промени.
Оценявано охлаждане - пълно, равномерно, неравномерно, непълно.
Ригор мортис се изследва - добре дефиниран, слабо изразен или неекспресиран.
Определят се трупните петна, тяхното местоположение, форма, размер, цвят.
Изследва се посмъртна коагулация на кръвта - степента, консистенцията, цвета на сноповете, отделянето им от стените на кръвоносните съдове, състоянието на повърхността на сноповете.
Счита се степента на трупно разпадане - автолизата (разпад) вече е пристигнала или не, локализирана вероятна степен на тежест.
Тялото се изследва за газ, промяна в цвета и миризма.
Ние изучаваме модела на тъканта на мястото на нараняване (в случай на насилствена смърт).

Вътрешна проверка

Вътрешната проверка (раздел Б) предвижда две схеми на документация в протокола на разказа:

по анатомични системи и физиология;
върху анатомичните кухини на тялото.

Такава проверка се счита за по-задълбочена, по-подробна, мащабна. Той много задълбочено и подробно разглежда в най-малките тънкости всички нюанси с всички ненормални промени вътре в тялото на починалия и включва:

анализ на органите на главата и шията;
изследване на гръдния кош, корема и тазовата кухина;
изследване на черепа, билото и крайниците.

Последната част: диагнозата

Последният етап при записване на аутопсията след смъртта се счита за написването на заключителната част. Тук се въвежда патологичната диагноза, резултатите от лабораторни изследвания, както и заключението за причините за смъртта (естествена смърт) на човек.

Диагнозата се поставя в определен ред, в който са изброени всички изследвани и открити по време на аутопсията патологични термини. Тук са важни спецификите и същността на причините за смъртта. Диагнозата се поставя въз основа на описаните промени, които са били открити по време на аутопсията, така че всеки елемент трябва да съответства и да изхожда от описателната част на протокола. Смъртните промени в патологичната диагноза не са описани, тъй като всички те са отразени в предишния раздел на този документ. Това не трябва да е само списък на промени, симптоми, синдроми, открити по време на аутопсия. Всички елементи на диагнозата трябва да бъдат представени в логическа последователност, като се вземе предвид патогенетичният принцип. Тя трябва да бъде кратка, конкретна, да не позволява пропускането на различни прояви на патологичния процес.

Заключителна част: заключение

За да се установи основното заболяване, е необходимо да се анализира заболяването и съпътстващите го процеси, което е в основата на медицинското заключение. За разлика от повествованието, тук не трябва да се описват органите: тук са конкретно отразени термините, които имат пряко научно и медицинско значение и разкриват клиничните характеристики на заболяването (насилствена смърт) на починалия. Например, може да има определения от терминологията като „чернодробна некроза“, „протеинова невроза“, „катарален ентерит“ и други патологии, идентифицирани в органите.

Заключението на протокола (клинична и патологична епикриза) е най-важната му част, която обобщава резултатите от изследването. Това е параграфът на заключителния раздел от доклада за аутопсия, който отразява резултатите от изследването за причината за смъртта, етиологичната и патогенетичната история поради установени заболявания и патологични промени, настъпили по време на лабораторното изследване. Заключението се прави въз основа на диагнозата, анамнестичните и генетичните показатели.

Допълнителни изследвания

В случаите, когато въз основа на клиничните признаци и резултати от аутопсията след смъртта е невъзможно да се заключи причината за смъртта на човек, тоест не е възможно да се установи точна диагноза, се извършват допълнителни изследвания. За целта се вземат допълнителни материали за изследване и съгласно правилата на документацията се попълва подкрепящ документ, чиято форма определя резултатите от проучвания на хистологични, химични, бактериологични биологични изследвания. Те се записват в протокола при липса на липсващи резултати и уточняват спецификите на изследванията, които трябва да се направят, за да се изясни или потвърди патологичната диагноза.