En el món del desenvolupament modern de tot tipus de relacions jurídiques entre persones en diversos nivells d'interacció i en diversos àmbits d'activitat, la medicina no és l'última en la necessitat d'una documentació estricta d'informes. Això es deu al fet que els metges, com a enllaç directe en el funcionament del procés de millora de la salut i de prevenció de qualsevol institució mèdica, assumeixen una certa responsabilitat per les seves qualificacions i accions professionals. A més, els metges moderns són responsables de com les seves prescripcions i recomanacions mèdiques afectin la salut immediata dels pacients.
Per això, hi ha un expedient mèdic amb molts registres personals, històries clíniques de malalties, informes d’alta de pacients i altres documents mèdics. En conseqüència, fins i tot la mort d'una persona està sotmesa a determinats estudis i procediments que s'han de documentar d'acord amb la legislació aplicable que regula específicament aquests casos. Es refereix a la realització obligatòria de manipulacions de laboratori adequades relacionades amb l'examen d'un cadàver i una autòpsia postmortem. El protocol, el disseny i el procediment de la seva elaboració és essencial per determinar la naturalitat o la violència de la mort del difunt, es considera el document primari en la forense forense.
L’essència i la finalitat del document
A l’exemple del protocol d’examen postmortem d’una persona, els futurs examinadors-criminòlegs mèdics estan estudiant actualment a l’escola de graduats. A partir d’aquest document, les autoritats investigadores treuen conclusions oportunes durant la recerca operativa. Les parts d'aquest procediment apel·len els extractes d'aquest protocol - representants de la professió jurídica o del fiscal - en el moment de cobrir les proves o bases d'acusació en el decurs de la vista penal. Al final, a causa de les dades de diagnòstic post mortem extretes del contingut del protocol, familiars i amics podran esbrinar la causa exacta de la mort del pacient mort. Per tant, la importància i la regularitat de la necessitat d’elaborar aquest document estan completament justificades.
A continuació es pot considerar una mostra de la forma de protocol.
Ordre de registre
El protocol de l'autòpsia d'una persona segons el model aprovat pel Ministeri de Salut l'omple cada institució individual (laboratori, clínica, morga) que realitza un procediment d'autòpsia. Però fins ara no hi ha una única forma universalment acceptada d’enregistrar l’autòpsia post mortem i examinar els òrgans interns d’una persona: alguns departaments, departaments, instituts i gabinets mèdics estan guiats per l’ordre núm. 1030 de 1980, que va ser aprovada per l’URSS, mentre que d’altres utilitzen els desenvolupaments posteriors. En qualsevol cas, la forma del protocol d’examen postmortem d’una persona conté una llista de certs elements en forma de seccions: no hi ha diferències significatives entre les formes de diverses institucions. Només poden diferir els detalls deguts a les particularitats de les activitats d’un gabinet concret.
De fet, el protocol de mostra de l’autòpsia patoanatòmica d’una persona inclou dos blocs: el protocol-mapa de l’estudi en si, que s’executa en dues còpies, i el text del protocol, que inclou una descripció de l’examen directe, modificacions microscòpiques dels òrgans i els resultats d’estudis histològics de laboratori. Una de les còpies de la targeta juntament amb el text del protocol es guarda a l’arxiu del departament de patologia, l’altra es proporciona al cap de la institució mèdica que va enviar el cadàver a un procediment d’autòpsia, juntament amb antecedents mèdics, una targeta ambulatòria i altres documents mèdics.
El protocol s’elabora sota el dictat del fiscal o es registra immediatament després de l’autòpsia. També podeu utilitzar una gravadora de veu perquè el protocol es torni a imprimir.
Funció en ciència, medicina, jurisdicció
Es considera un protocol d’autòpsia el document principal d’un metge expert que emmagatzema informació sobre les causes de mort natural o violenta del difunt. Utilitzant l’exemple del protocol d’examen postmortem d’un animal, estudiem les característiques de documentar el procediment d’autòpsia durant l’entrenament dels pacients o la realització de tallers per a estudiants d’especialització veterinària.
La situació és similar als estudiants graduats de l’examen mèdic forense: també fan pràctiques amb material biològic humà i aprenen a registrar correctament les característiques identificades durant l’estudi al protocol.
Entre altres coses, aquest tipus de documentació mèdica té força legal, ja que sobre la base del protocol es fan algunes conclusions durant la consideració del cas per part de les autoritats investigadores, els tribunals de les persones, quan aclareixin les circumstàncies o les causes de la mort. Les seves dades han de portar la càrrega semàntica més precisa i reflectir informació fiable sobre el fet més petit revelat durant la investigació de laboratori. Aquest document ha de reflectir objectivament aquells canvis patològics descoberts durant l’autòpsia i que il·luminin els resultats de l’examen addicional. Al cap i a la fi, conté algunes conclusions lògiques sobre les causes de la mort d’una persona, sobre la base de la qual la fiscalia pot carregar-se plenament i, a la seva vegada, la barra protegeix els interessos del seu client, ja que aquest examen i la seva fixació es consideren imparcials, i els experts que el duen a terme no estan interessats.
Estil d’informació
En el moment de la descripció i el registre de la informació obtinguda durant l’estudi, està prohibit l’ús de terminologia purament mèdica. El text s’ha d’escriure en un llenguatge normal per a aquells que no siguin especialistes en el camp de la medicina i l’anatomia. En primer lloc, es fa perquè les parts i els participants en les actuacions puguin recórrer i utilitzar la informació. Així, per exemple, la descripció d’isquèmia aguda del miocardi, formada a causa de la divisió o el trencament d’una placa ateroscleròtica amb la posterior manifestació d’un tromb de l’artèria coronària i l’augment de l’agregació plaquetària, es reflecteix a la documentació simplement com a infart de miocardi.
El protocol d’autòpsia hauria d’aclarir i explicar les causes d’aquells fenòmens anormals ocorreguts en el cos del difunt i convertir-se en un catalitzador de la seva mort natural o violenta. De la mateixa manera, no es poden utilitzar frases del tipus "normal", "cap canvi", etc. perquè la descripció dels canvis anatòmics requereix especificitat, claredat, precisió i brevetat. I el document en si hauria de ser compilat per un patòleg especialista que realitzés directament l’autòpsia i per persones presents a l’acte de l’autòpsia. El llatí en la redacció del protocol no està permès.
La primera part del protocol: introducció
Abans de rebre l’informe d’autòpsia, el cap de la institució mèdica on va ser atès el difunt, o el comitè d’investigació operativa que realitza una investigació per determinar les circumstàncies de la mort de la víctima, envia una sol·licitud al gabinet apropiat per al procediment d’examen mèdic forense.
La primera part de l'informe d'autòpsia és una introducció. Es tracta de l’anomenat registre de cadàvers. Aquesta secció proporciona la informació següent:
- número de protocol de la manera prescrita;
- cognom, nom, patronímic del difunt;
- detalls del seu passaport;
- sexe, edat, lloc de residència;
- data de la mort;
- hora i lloc de l'examen;
- informació sobre els experts que van realitzar l'examen i van estar presents a l'autòpsia amb la indicació obligatòria de la posició, cognoms, nom, patronímic.
Si no hi ha informació civil registrada oficialment sobre el difunt, la seva edat està determinada per diversos signes: pes corporal, volum de formes, posició de les dents, etc.
A continuació, s’enumeren les dades analítiques relacionades amb el desenvolupament de la malaltia o la mort d’una persona, segons les circumstàncies en què va morir la persona. En primer lloc, es descriu informació sobre el mètode i l’estil de vida. Si una persona era, per exemple, una drogodependent i utilitzava els estupefaents adequats, aquesta informació es reflecteix a la fase inicial del registre del procediment d’autòpsia. Si s’ha produït un historial mèdic, també s’ha d’indicar en aquest document. Aquí, s’hauria de donar una llista de mesures preventives, específiques i no específiques i s’ha de documentar els resultats de les proves al·lèrgiques i de laboratori de sang, femtes, orina, moc i altres biomaterials que indiquin les manifestacions de la malaltia anterior a la mort. A més, la introducció del protocol inclou informació sobre les característiques i símptomes de la malaltia, mesures de tractament i medicaments, el curs del tractament i la seva efectivitat. Tot això s’indica al protocol sense fallar.
Després d’enumerar informació sobre la malaltia d’una persona, es dóna informació sobre el temps i les circumstàncies de la mort, el diagnòstic clínic a les dades anamnestiques. A més, s’indica el mitjà de transport de la persona al lloc d’autòpsia.
Segona part: Descriptiva
La segona part del protocol conté una descripció de l’estat morfològic d’òrgans i teixits tant dins dels límits normals com en un estat d’alteració. Identificades durant l'examen extern i intern del cadàver, es registren les dades de l'examen patològic del cadàver i es presenten seqüencialment en els més petits detalls. Aquesta secció del protocol té alguns principis fonamentals de presentació:
- La narració es recopila sense cap conclusió i judicis subjectius; aquí, es descriuen absolutament totes les característiques obtingudes durant l’anàlisi amb precisió, claredat i objectivitat.
- L'enregistrament es realitza en llengua materna i en termes senzills i accessibles, sense l'ús de terminologia llatina ni especial.
- Durant l'examen extern i intern del cadàver i dels òrgans, es descriuen els mètodes metodològics per realitzar la investigació i es descriuen correctament i correctament els paràmetres principals de l'estat dels òrgans del difunt: la seva mida, forma, ubicació, color de la consistència dels components líquids, el patró de teixits a la superfície exterior i en el context de l'òrgan. Si es troben, també es descriuen les característiques d’olor.
- Si hi ha forats i precipitats d’aquests, es descriu el seu quadre patològic: es mostren signes de la naturalitat o l’artificialitat de l’origen dels talls, s’estudia una anàlisi del líquid que s’eleva d’ells, s’estudia color, transparència, consistència, impureses.
- Es mesura la quantitat de fluid a la cavitat del cos i es caracteritzen les seves propietats. Es examina l'estat de les membranes seroses i es descriuen anomalies d'òrgans amb focs patològics identificats.
- Si és necessari, els òrgans individuals es mesuren de longitud i de gruix amb una regla i, en algunes situacions, es realitza un pesatge.
- En el cas de la descripció d’òrgans sincronitzats, es dóna inicialment una característica general i, a continuació, es descriuen els canvis en cadascun d’ells.
- Es mostren necessàriament la característica general dels canvis focals i la seva estructura morfològica.Al mateix temps, és molt recomanable no utilitzar valoracions subjectives a l’estudi, per tant, cap document oficial d’un pla d’aquest tipus no conté paraules del tipus “normal”, “normal”, “en estat de distròfia”, “hipertrofiat”, etc. També s’admeten frases com: “sense desviacions visibles”, “sense danys especials”.
Inspecció externa
Pel que fa a la secció A (examen extern), aquí es reflecteixen els signes de canvis cadavèrics que es van revelar durant la inspecció visual del cadàver. La part especial descriu:
- l’aparició del cadàver;
- la seva ubicació;
- físic del difunt;
- massa;
- paràmetres;
- greix;
- la pell i els seus derivats del teixit subcutani;
- forats mucosos visibles;
- l’estat de les glàndules mamàries (si la morta és femella);
- ganglis limfàtics superficials;
- glàndules salivals;
- genitals externs;
- múscul esquelètic;
- extremitats.
Així, durant l'enregistrament durant un examen extern d'un cadàver, es descriu una descripció dels signes cognitius dels canvis cadavèrics en una persona que va morir o va morir per mort natural. Un examen general de l'organisme implica realitzar i fixar els documents següents en un document:
- L’estudi de la posició del cos, la seva condició en el seu conjunt.
- Es noten canvis post mortem.
- Refredament evaluat: complet, uniforme, desigual, incomplet.
- S’examina rigor mortis: ben definit, dèbilment expressat o no expressat.
- S'identifiquen les taques cadavèrquiques, la seva ubicació, forma, mida, color.
- S’estudia la coagulació pòstuma pòstuma: el grau, la consistència, el color dels feixos, la seva separació de les parets dels vasos sanguinis, l’estat de la superfície dels feixos.
- Es considera el grau de descomposició cadavèrica: ja s’ha arribat o no l’autòlisi (càries), un grau de gravetat probable localitzat.
- El cos s’examina per a gasos, decoloració i olor.
- Estudiem el patró de teixit al lloc de la lesió (en cas de mort violenta).
Inspecció interna
La inspecció interna (secció B) preveu dos esquemes de documentació en el protocol de la narració:
- sobre sistemes anatomics i fisiologia;
- a les cavitats anatòmiques del cos.
Es considera que aquesta inspecció és més profunda, més detallada, a gran escala. Considera molt detalladament i amb detall les subtileses totes les nuances amb tots els canvis anormals al cos del difunt i inclou:
- anàlisi dels òrgans del cap i del coll;
- examen del pit, abdomen i cavitat pèlvica;
- examen del crani, cresta i extremitats.
La part final: el diagnòstic
L’etapa final de l’enregistrament de l’autòpsia postmortem es considera la redacció de la part final. Aquí s’introdueixen el diagnòstic patològic, els resultats de les proves de laboratori, així com la conclusió sobre les causes de la mort (mort natural) d’una persona.
El diagnòstic es fa en un ordre determinat enumerar tots els examinats i descoberts en termes de patologia autòpsia. Les característiques i l'essència de les raons de la mort que hi ha hagut són importants aquí. El diagnòstic es fa a partir dels canvis descrits que es van descobrir durant l'autòpsia, de manera que cada ítem ha de correspondre i procedir de la part descriptiva del protocol. No es descriuen canvis post-mortem en el diagnòstic patològic perquè es reflectien a la secció anterior d’aquest document. Aquesta no ha de ser només una llista de canvis, símptomes, síndromes detectats durant l'autòpsia. Tots els elements del diagnòstic s’han de presentar en una seqüència lògica, tenint en compte el principi patogenètic. Hauria de ser breu, específic, no permetent l'omissió de diverses manifestacions del procés patològic.
Part final: conclusió
Per establir la malaltia subjacent, cal analitzar la malaltia i els seus processos d’acompanyament, que és la base de la conclusió mèdica. En contrast amb la narració, no s’han de descriure els òrgans aquí: es reflecteixen específicament els termes que tenen una significació científica i mèdica directa i revelen les característiques clíniques de la malaltia (mort violenta) del difunt. Per exemple, hi pot haver definicions a partir de la terminologia com "necrosi hepàtica", "neurosi de proteïnes", "enteritis catarral" i altres patologies identificades en els òrgans.
La conclusió del protocol (epicrisi clínica i patològica) és la seva part més crucial, que resumeix els resultats de l'estudi. Aquest és el paràgraf de l’apartat final del protocol d’autòpsia, que reflecteix els resultats de l’examen per la causa de mort, la història etiològica i patogenètica per malalties establertes i els canvis patològics que es van produir en el moment de l’examen de laboratori. La conclusió es fa a partir del diagnòstic, dels indicadors anamnestics i genètics.
Recerca addicional
En els casos en què, a partir dels signes clínics i dels resultats de l’autòpsia postmortem, és impossible concloure la causa de la mort d’una persona, és a dir, no és possible establir un diagnòstic precís, s’estan realitzant estudis addicionals. Per fer-ho, es prenen materials addicionals per a la investigació i, segons les regles de la documentació, s’emplena un document acreditatiu, el formulari que determina els resultats d’estudis de bioanàlisis histològics, químics i bacteriològics. Es registren al protocol en absència de resultats que falten i especifiquen les particularitats dels estudis que cal fer per aclarir o confirmar el diagnòstic patològic.