Ve světě moderního rozvoje všech druhů právních vztahů mezi lidmi na různých úrovních interakce a v různých oblastech činnosti není medicína posledním požadavkem na přísnou reportovací dokumentaci. Důvodem je skutečnost, že lékaři, jako přímé spojení ve fungování zdravotního a preventivního procesu jakéhokoli zdravotnického zařízení, přebírají určitou odpovědnost za svou kvalifikaci a profesionální činnost. Kromě toho jsou moderní lékaři zodpovědní za to, jak jejich lékařské předpisy a doporučení ovlivňují okamžité zdraví pacientů.
Z tohoto důvodu existuje lékařský soubor se spoustou osobních záznamů, klinickou historií nemocí, zprávami o propouštění pacientů a dalšími lékařskými dokumenty. V důsledku toho i smrt osoby podléhá určitým studiím a postupům, které musí být zdokumentovány v souladu s použitelným právem upravujícím konkrétně takové případy. To se týká povinného provádění vhodných laboratorních manipulací souvisejících s vyšetřením pitvy mrtvoly a posmrtné smrti. Protokol, jehož návrh a postup vypracování je nezbytný pro určení přirozenosti nebo násilnosti smrti zemřelého, se považuje za primární dokument forenzního forenzního řízení.
Podstata a účel dokumentu
Na příkladu protokolu o posmrtném vyšetření osoby v současné době na postgraduální škole studují budoucí lékaři-kriminologové. Na základě tohoto dokumentu vyšetřující orgány během operativního vyhledávání vyvodí příslušné závěry. Výňatky z tohoto protokolu podávají účastníci řízení - zástupci právnické profese nebo státní zastupitelství - v době, kdy se v průběhu trestního řízení přikryjí důkazy nebo obvinění. Nakonec, díky postmortálním diagnostickým datům získaným z obsahu protokolu, mohou příbuzní a přátelé zjistit přesnou příčinu smrti zemřelého pacienta. Proto je důležitost a pravidelnost potřeby vypracovat tento dokument plně oprávněná.
Ukázkový vzorek protokolu je uveden níže.
Pořadí registrace
Protokol pitvy osoby podle vzoru schváleného ministerstvem zdravotnictví vyplňuje každá jednotlivá instituce (laboratoř, klinika, márnice) provádějící pitevní postup. Dosud však neexistuje jediná všeobecně přijímaná forma záznamu postmortální pitvy a zkoumání vnitřních orgánů člověka: některá lékařská oddělení, oddělení, ústavy a úřady se řídí nařízením č. 1030 z roku 1980, které bylo schváleno SSSR, zatímco jiné používají pozdější vývoj. Forma protokolu pro posmrtné vyšetření osoby v každém případě obsahuje seznam určitých prvků ve formě oddílů - mezi formami různých institucí neexistuje významný rozdíl. Liší se pouze podrobnosti z důvodu specifik činnosti konkrétní kanceláře.
Ve skutečnosti obsahuje vzorový protokol patanatomické pitvy člověka dva bloky: protokol-mapu samotné studie, která se provádí ve dvou kopiích, a samotný text protokolu, který zahrnuje popis přímého vyšetření, mikroskopické modifikace orgánů a výsledky laboratorních histologických studií. Jedna z kopií karty spolu s textem protokolu je uložena v archivu patologického oddělení, druhá je poskytnuta vedoucímu zdravotnického zařízení, které poslalo mrtvolu k pitvě, spolu s anamnézou, ambulantní kartou a dalšími lékařskými dokumenty.
Protokol je vypracován na příkaz diktátora nebo je zaznamenán ihned po pitvě. Můžete také použít hlasový záznamník, aby byl protokol následně znovu vytištěn.
Role ve vědě, medicíně, jurisdikci
Protokol pitvy je považován za hlavní dokument odborného lékaře, který ukládá informace o příčinách přirozené nebo násilné smrti zesnulého. Na příkladu protokolu postmortemního vyšetření zvířete zkoumáme vlastnosti dokumentování pitevního postupu během lůžkového výcviku nebo pořádání seminářů pro studenty veterinární specializace.
Podobná je situace u absolventů forenzního lékařského vyšetření - cvičí také s lidským biologickým materiálem a naučí se správně zaznamenávat rysy zjištěné během studie do protokolu.
Tento druh lékařské dokumentace má mimo jiné právní sílu, protože na základě protokolu jsou při posuzování případu učiněny vyšetřujícími orgány, lidovými soudy určité závěry při objasňování okolností nebo příčin smrti. Jeho data by měla nést nejpřesnější sémantické zatížení a odrážet spolehlivé informace o nejmenší skutečnosti odhalené během laboratorního výzkumu. Tento dokument by měl objektivně odrážet ty patologické změny, které byly objeveny během pitvy a které osvětlují výsledky dodatečného vyšetření. Konec konců obsahuje určité logické závěry o příčinách úmrtí člověka, na jejichž základě může stát státního zastupitelství plně obvinit, a advokátská komora zase chrání zájmy svého klienta, protože toto vyšetření a jeho oprava jsou považovány za nestranné a odborníci, kteří ji provádějí, nemají zájem.
Informační styl
V době popisu a zaznamenávání informací získaných během studie je zakázáno používat čistě lékařskou terminologii. Text by měl být psán v jasném jazyce pro ty, kteří nejsou odborníky v oblasti medicíny a anatomie. Nejprve se tak děje, aby se účastníci řízení a účastníci řízení mohli proti těmto informacím odvolat a použít je. Například popis akutní ischemie myokardu, vytvořené rozštěpením nebo prasknutím aterosklerotického plaku s následným projevem trombu koronárních tepen a zvýšenou agregací destiček, se v dokumentaci odráží jednoduše jako infarkt myokardu.
Protokol pitvy by měl objasnit a vysvětlit příčiny těchto neobvyklých jevů, které se vyskytly v těle zesnulého, a stalo se katalyzátorem jeho přirozené nebo násilné smrti. Podobně není dovoleno používat fráze typu „normální“, „beze změny“ atd., Protože popis anatomických změn vyžaduje specifičnost, srozumitelnost, přesnost a stručnost. A samotný dokument by měl být sestaven odborným patologem, který pitvu přímo provedl, a osobami, které byly přítomny během pitevního aktu. Latina při psaní protokolu není povolena.
První část protokolu: úvod
Před obdržením zprávy o pitvě zašle vedoucí zdravotnického zařízení, kde byl zemřelý ošetřen, nebo vyšetřovací a operační výbor provádějící vyšetřování, aby určil okolnosti smrti oběti, zašle žádost příslušnému úřadu pro soudní lékařskou prohlídku.
První část zprávy o pitvě je úvodem. Toto je tzv. Registrace mrtvoly. Tato část obsahuje následující informace:
- číslo protokolu předepsaným způsobem;
- příjmení, jméno, patronymie zesnulého;
- podrobnosti o jeho pasu;
- pohlaví, věk, místo pobytu;
- datum úmrtí;
- čas a místo zkoušky;
- informace o odbornících, kteří zkoušku provedli a byli přítomni na pitvě s povinným uvedením pozice, příjmení, jména, patronymie.
Pokud neexistují oficiálně registrované civilní informace o zesnulém, je jeho věk určen množstvím různých příznaků: tělesná hmotnost, objem forem, poloha zubů atd.
Poté jsou uvedeny analytické údaje, které se vztahují k vývoji nemoci nebo smrti osoby, v závislosti na okolnostech, za kterých daná osoba zemřela. Nejprve jsou popsány informace o metodě a způsobu života. Pokud byla osoba například drogově závislá a použila vhodné omamné látky, tato informace se projeví v počáteční fázi záznamu pitevního postupu. Pokud došlo k anamnéze, měla by být také uvedena v tomto dokumentu. Zde by měl být uveden seznam preventivních, specifických a nespecifických opatření a měly by být zdokumentovány výsledky alergických a laboratorních testů krve, stolice, moči, hlenu a dalších biomateriálů, které naznačují projevy choroby před smrtí. Kromě toho zavedení protokolu zahrnuje informace o vlastnostech a příznacích nemoci, léčebných opatřeních a lécích, průběhu léčby a její účinnosti. To vše je v protokolu uvedeno bez selhání.
Po uvedení informací o nemoci člověka následují informace o čase a okolnostech smrti, klinické diagnóze v anamnestických údajích. Kromě toho je uveden způsob transportu osoby na pitevní místo.
Část druhá: Popisná
Druhá část protokolu obsahuje popis morfologického stavu orgánů a tkání v rámci normálních limitů i ve stavu změny. Identifikovány při vnějším a vnitřním vyšetření mrtvoly jsou zaznamenána data patologického vyšetření mrtvoly a postupně prezentována v nejmenších detailech. Tato část protokolu obsahuje některé základní principy prezentace:
- Vyprávění je sestaveno bez jakýchkoli závěrů a subjektivních úsudků - zde jsou absolutně všechny vlastnosti získané během analýzy popsány přesně, jasně, objektivně.
- Nahrávání se provádí v rodném jazyce a přístupnými jednoduchými pojmy, bez použití latiny nebo speciální terminologie.
- Při vnějším a vnitřním zkoumání mrtvoly a orgánů jsou popsány metodologické metody studie a jsou správně a správně popsány hlavní parametry stavu orgánů zesnulého: jejich velikost, tvar, umístění, barva konzistence tekutých složek, struktura tkání na vnějším povrchu a v kontextu orgánu a Jsou také popsány charakteristiky zápachu, pokud jsou přítomny.
- Pokud jsou z nich díry a sraženiny, je popsán jejich patologický obraz: jsou odhaleny známky přirozenosti nebo umělosti původu řezů, je studována analýza tekutin, která z nich vytéká, je studována barva, průhlednost, konzistence, nečistoty.
- Měří se množství tekutiny v tělní dutině a charakterizují se její vlastnosti. Je zkoumán stav serózních membrán a jsou popsány abnormality orgánů s identifikovanými patologickými ložisky.
- V případě potřeby se jednotlivé orgány měří pomocí pravítka v délce a tloušťce a v některých situacích se provádí vážení.
- V případě popisu spárovaných orgánů je nejprve uvedena obecná charakteristika a poté jsou popsány změny v každém z nich.
- Je nutně zobrazena obecná charakteristika fokálních změn a jejich morfologická struktura.Zároveň se důrazně doporučuje nepoužívat ve studii subjektivní hodnocení, proto žádný oficiální dokument takového plánu neobsahuje slova typu „normální“, „normální“, „ve stavu dystrofie“, „hypertrofie“ atd. Rovněž nejsou povoleny fráze jako: „bez viditelných odchylek“, „bez zvláštního poškození“.
Vnější kontrola
Pokud jde o oddíl A (externí vyšetření), zde se projevují známky kadaverických změn, které byly odhaleny při vizuální prohlídce mrtvoly. Zvláštní část popisuje:
- vzhled mrtvoly;
- jeho umístění;
- postava zesnulého;
- hmotnost;
- parametry;
- tučnost;
- kůže a její deriváty podkožní tkáně;
- viditelné sliznice;
- stav mléčných žláz (pokud je zesnulá žena);
- povrchové lymfatické uzliny;
- slinné žlázy;
- vnější genitálie;
- kosterní sval;
- končetiny.
Při záznamu během vnějšího vyšetřování mrtvoly je tedy popsán popis kognitivních příznaků kadaverózních změn u člověka, který zemřel nebo zemřel přirozenou smrtí. Obecná prohlídka těla zahrnuje provedení a stanovení následujících postupů v dokumentu:
- Studium polohy těla, jeho stavu jako celku.
- Jsou zaznamenány postmortální změny.
- Posuzované chlazení - úplné, jednotné, nerovnoměrné, neúplné.
- Vyšetřuje se rigidní mortis - dobře definovaná, slabě vyjádřená nebo nevyjádřená.
- Jsou identifikovány kadaverické skvrny, jejich umístění, tvar, velikost, barva.
- Studuje se posmrtná krevní koagulace - stupeň, konzistence, barva svazků, jejich oddělení od stěn krevních cév, stav povrchu svazků.
- Uvažuje se o stupni kadaverického rozkladu - autolýza (rozpad) již dorazila nebo ne, lokalizovaný pravděpodobný stupeň závažnosti.
- Tělo je vyšetřeno na plyn, změnu barvy a zápach.
- Studujeme strukturu tkáně v místě poranění (v případě násilné smrti).
Vnitřní kontrola
Vnitřní inspekce (oddíl B) stanoví dvě schémata dokumentace v protokolu vyprávění:
- o anatomických systémech a fyziologii;
- na anatomických dutinách těla.
Taková inspekce je považována za hlubší, podrobnější a rozsáhlejší. Velmi důkladně a podrobně zvažuje v nejmenších jemnostech všechny nuance se všemi abnormálními změnami uvnitř těla zesnulého a zahrnuje:
- analýza orgánů hlavy a krku;
- vyšetření hrudníku, břicha a pánevní dutiny;
- vyšetření lebky, hřebene a končetin.
Závěrečná část: diagnostika
Poslední fáze záznamu postmortální pitvy se považuje za psaní závěrečné části. Patologická diagnóza, výsledky laboratorních testů, jakož i závěr o příčinách úmrtí (přirozené smrti) člověka.
Diagnóza je stanovena v určitém pořadí se seznamem všech vyšetřených a objevených během pitevních patologických termínů. Zde jsou důležitá specifika a podstata příčin úmrtí. Diagnóza se provádí na základě popsaných změn, které byly objeveny během pitvy, takže každá položka musí odpovídat popisné části protokolu a vycházet z ní. Postmortální změny v patologické diagnóze nejsou popsány, protože všechny byly promítnuty v předchozí části tohoto dokumentu. Neměl by to být pouze seznam změn, symptomů, syndromů detekovaných během pitvy. Všechny prvky diagnózy by měly být prezentovány v logické sekvenci s přihlédnutím k patogenetickému principu. Mělo by být stručné, konkrétní a neumožňovat opomenutí různých projevů patologického procesu.
Závěrečná část: závěr
K prokázání základního onemocnění je nutné analyzovat onemocnění a jeho doprovodné procesy, které jsou základem lékařského závěru. Na rozdíl od vyprávění by zde neměly být popisovány orgány: výrazy, které mají přímý vědecký a lékařský význam a odkrývají klinické charakteristiky nemoci (násilná smrt) zemřelého, se zde konkrétně odrážejí. Například mohou existovat definice z terminologie, jako je „nekróza jater“, „proteinová neuróza“, „katarální enteritida“ a další patologie identifikované v orgánech.
Uzavření protokolu (klinická a patologická epikrize) je jeho nejdůležitější částí, která shrnuje výsledky studie. Toto je odstavec závěrečné části protokolu o pitvě, který odráží výsledky vyšetření na příčinu smrti, etiologické a patogenetické anamnézy v důsledku prokázaných chorob a patologických změn, ke kterým došlo v době laboratorního vyšetření. Závěr je učiněn na základě diagnostických, anamnestických a genetických ukazatelů.
Doplňkový výzkum
V případech, kdy na základě klinických příznaků a výsledků postmortální pitvy není možné vyvodit příčinu úmrtí osoby, to znamená, že není možné stanovit přesnou diagnózu, jsou prováděny další studie. Za tímto účelem jsou odebírány další materiály pro výzkum a podle pravidel dokumentace je vyplněn podpůrný dokument, jehož forma určuje výsledky studií histologických, chemických a bakteriologických biologických zkoušek. Jsou zaznamenány v protokolu, pokud chybí chybějící výsledky, a specifikují specifika studií, které je třeba provést k objasnění nebo potvrzení patologické diagnózy.