Jede Person muss Krankenhäuser besucht haben, in denen eine ambulante Krankenakte eines der wichtigsten Dokumente ist. Weder der Arzt noch der Patient können darauf verzichten.
Was ist eine Ambulanzkarte?
Inwieweit dieses Dokument korrekt ausgefüllt ist, kann das Schicksal des Patienten im Rahmen einer strafrechtlichen Untersuchung oder eines Zivilverfahrens, das möglicherweise untersucht wird, bestimmen.
Ein Auszug aus einer Ambulanzkarte ist erforderlich:
⦁ bei der Durchführung gerichtsmedizinischer Untersuchungen;
⦁ für Zahlungen für die Erbringung von medizinischer Versorgung aus obligatorischen Krankenversicherungsverträgen;
⦁ für die Durchführung medizinischer und wirtschaftlicher Untersuchungen zur Überwachung der Qualität der erbrachten medizinischen Leistungen.
Was ist eine Ambulanzkarte eines Patienten?
In dem im November 2011 verabschiedeten Bundesgesetz Nr. 323, das den Gesundheitsschutz unserer Landsleute regelt, gibt es keine medizinischen Unterlagen.
In der medizinischen Enzyklopädie handelt es sich um ein System von Dokumenten in fester Form, mit dem Informationen zu Präventions-, Behandlungs-, Diagnose- und Hygienemaßnahmen erfasst werden.
Medizinische Dokumentation ist Buchhaltung, Berichterstattung und Buchhaltung und Abrechnung. Eine ambulante Krankenakte gehört zur ersten Kategorie. Es beschreibt die Diagnosen, den aktuellen Zustand des Patienten und Empfehlungen für die Behandlung.
Einführung eines aktualisierten Formulars
Mit der Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums Nr. 834 vom Dezember 2014 wurden aktualisierte standardisierte Formen der Dokumentation im Umlauf von ambulanten medizinischen Einrichtungen genehmigt. Es wird auch beschrieben, wie sie gefüllt sind.
Dies ist ein bedeutender Schritt in Richtung der Erstellung einer elektronischen Patientenakte, da die Einführung einheitlicher Standards für die Durchführung von Patientenakten die gegenseitige Kontinuität zwischen medizinischen Einrichtungen gewährleistet.
Insbesondere wurde das Formular Nr. 025 / y - "Krankenakte eines ambulanten Patienten" entwickelt, und es wird detailliert beschrieben, wie es ausgefüllt wird. Zusätzlich wurde ein Muster eines Patientengutscheins mit einer entsprechenden Abfüllreihenfolge genehmigt.
Durch die vorgenannte Anordnung erhielt diese Karte den Status des medizinischen Hauptbuchhaltungsdokuments einer Einrichtung, die die medizinische Versorgung von Erwachsenen unter ambulanten Bedingungen gewährleistet.
Was ist der Unterschied zur alten Form?
Im neuen Abrechnungsformular wurde der Informationsgehalt deutlich erhöht und die besetzten Stellen näher spezifiziert. In der vorherigen Version konnte der Arzt nach eigenem Ermessen Notizen machen, jetzt sind sie vereinheitlicht.
Stellen Sie sicher, dass Sie folgende Informationen angeben:
⦁ bei Konsultationen von Fachärzten und Abteilungsleitern;
⦁ über das Ergebnis der Sitzung des ÖRK;
⦁ über die Durchführung von Röntgenbildern;
⦁ zur Diagnose der 10. Internationalen Qualifikation von Krankheiten.
Für jede spezialisierte medizinische Einrichtung oder ihre spezialisierte strukturelle Ausrichtung in den Bereichen Zahnmedizin, Onkologie, Dermatologie, Psychologie, Kieferorthopädie, Psychiatrie und Narkologie wurde eine ambulante Karte entwickelt. Das Formular Nr. 043-1 / y ist beispielsweise für kieferorthopädische Patienten ausgefüllt, das Formular Nr. 030 / y ist für eine Kontrollkarte zur Nachbeobachtung vorgesehen.
Das Formular Nr. 030-1 / у-02 richtet sich an Personen mit psychischen Erkrankungen und Drogenabhängigkeit. Es ist in der Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation von 2002 Nr. 420 genehmigt.
Wie ist es gefüllt?
Während des allerersten Klinikbesuchs trägt die Registrierung die Daten auf der Titelseite ein.Die Ambulanzkarte des Patienten kann jedoch nur von Ärzten ausgefüllt werden.
Wenn der Patient der Kategorie der Bundesempfänger angehört, ist auf der Kartennummer ein „L“ angegeben. Der Arzt muss über jeden Besuch bei den Klinikpatienten entsprechende Aufzeichnungen machen.
Die Ambulanzkarte spiegelt wider:
⦁ wie die Krankheit fortschreitet;
⦁ Welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen werden konsequent vom behandelnden Arzt durchgeführt?
Die Aufzeichnung erfolgt sorgfältig in russischer Sprache im entsprechenden Abschnitt ohne Abkürzungen. Wenn Sie etwas reparieren müssen, geschieht dies sofort nach einem Fehler und muss mit einer medizinischen Unterschrift beglaubigt werden.
Es ist zulässig, die Namen von Arzneimitteln in lateinischer Sprache aufzuzeichnen.
Das erste Blatt im Register füllt der Gesundheitspersonal gemäß den Daten aus den Ausweisdokumenten des Patienten aus. Diagramme des Arbeitsplatzes und der Position werden je nach Patient aufgezeichnet. Das Formular enthält Empfehlungen zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte.
Füllprinzipien
Beim Ausfüllen einer Ambulanzkarte sollten einige Grundprinzipien beachtet werden.
Es sollte in chronologischer Reihenfolge beschreiben:
⦁ In welchem Zustand ist der Patient zum Arzt gekommen?
⦁ Welche Diagnose- und Behandlungsverfahren wurden durchgeführt?
⦁ Behandlungsergebnisse;
⦁ Umstände physischer, sozialer und anderer Art, die den Patienten bei pathologischen Veränderungen seines Gesundheitszustands betreffen;
⦁ die Art der Empfehlungen an den Patienten am Ende der Untersuchung und des Behandlungsprozesses.
Der Arzt muss beim Ausfüllen des Formulars alle rechtlichen Aspekte beachten.
Eine Ambulanzkarte besteht aus Formularen, auf denen Langzeit- und Betriebsinformationen aufgezeichnet werden.
Die Langzeitinformationen auf den vorderseitig geklebten Blättern umfassen:
⦁ Informationen, die aus einem Ausweisdokument kopiert wurden;
⦁ Blutgruppe mit einem Rhesusfaktor;
⦁ Informationen zu früheren Infektionskrankheiten und allergischen Reaktionen;
⦁ endgültige Diagnosen;
⦁ Ergebnisse von Vorsorgeuntersuchungen;
⦁ Liste der verschriebenen Betäubungsmittel.
Auf den Beilagen sind Betriebsinformationen vermerkt, in denen die Ergebnisse der Erstbehandlung und der Nachuntersuchungen beim örtlichen Therapeuten, den Ärzten mit engstem Profil sowie die Konsultationen mit dem Abteilungsleiter aufgezeichnet sind.
Auszug aus einer Ambulanzkarte
Ein Auszug ist ein ärztliches Attest über den Gesundheitszustand in der Form 027 / у, das sich auf die zweite Gruppe von Krankenakten bezieht. Es enthält Informationen über frühere Erkrankungen während der ambulanten Behandlung.
Ihr Zweck sowie die gesamte Dokumentation dieser Gruppe ist die Durchführung eines operativen Datenaustausches über die Gesundheit der Patienten, der dazu beiträgt, die einzelnen Phasen der gesundheitspräventiven und therapeutischen Maßnahmen miteinander zu verknüpfen.
Der Patient kann dem Arbeitgeber einen Auszug zur Verfügung stellen, um ihn über die ambulante Versorgung zu informieren. Sie ist nicht zahlungspflichtig, sondern wird mit einem Krankenstand ausgehändigt, wenn dieser länger als einen Monat ausgestellt wird.
Mit diesem Dokument können Sie von Unterricht in Bildungseinrichtungen befreit werden.
Der Auszug enthält Informationen über den Patienten mit der Nummer der medizinischen Police, eine Liste seiner Beschwerden, die Krankheitssymptome, die Ergebnisse der medizinischen Untersuchungen und Untersuchungen sowie die Erstdiagnose.
Alle Informationen sollten mit denen auf der Ambulanzkarte übereinstimmen.
Der Extrakt kann zur Verschreibung weiterer medizinischer Eingriffe verwendet werden.
