Всеки човек трябва да е посетил болници, където един от най-важните документи е амбулаторно медицинско досие. Нито лекарят, нито пациентът не могат без него.
За какво е амбулаторна карта?
Степента, в която този документ е правилно попълнен, може да определи съдбата на пациента в рамките на наказателно разследване или гражданско дело, което вероятно е разследвано.
Изисква се извлечение от амбулаторна карта:
⦁ при провеждане на съдебно-медицински прегледи;
⦁ за сетълменти срещу заплащане за предоставяне на медицинска помощ по договори за задължително медицинско осигуряване;
⦁ за провеждане на медицински и икономически прегледи за мониторинг на качеството на извършените медицински услуги.
Какво е амбулаторна карта на пациент?
Във Федералния закон № 323, приет през ноември 2011 г., който регламентира опазването на здравето на нашите сънародници, няма такова нещо като медицинска документация.
Медицинската енциклопедия я отнася към система от документи, които имат установена форма, чиято цел е да се регистрира информация за мерките за превенция, лечение, диагностика и санитарна хигиена.
Медицинската документация е счетоводство, отчитане и отчитане и сетълмент. Амбулаторно медицинско досие принадлежи към първата категория. Той описва диагнозите, текущото състояние на пациента и препоръки за лечение.
Въвеждане на актуализирана форма
Със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 834 от декември 2014 г. са одобрени актуализирани стандартизирани форми на документация в обращение на амбулаторни медицински заведения. Той също така разяснява как се пълнят.
Това е значителна стъпка към създаването на електронна медицинска карта, тъй като въвеждането на единни стандарти при изпълнение на записи гарантира взаимна приемственост между медицинските заведения.
По-специално е разработен формуляр № 025 / г - „Медицинска документация на амбулаторен пациент“ и е описано подробно как да го попълните. В допълнение бе одобрена проба от талон за пациент с подходяща поръчка за попълване.
Съгласно горепосочения ред тази карта получи статута на основния счетоводен медицински документ на институция, предоставяща медицинска помощ за възрастни, използващи амбулаторни условия.
Каква е разликата от старата форма?
В новата счетоводна форма информационното съдържание е значително увеличено, позициите, които трябва да бъдат запълнени, се уточняват по-подробно. В предишната версия лекарят можеше да прави бележки по своя преценка, сега те са унифицирани.
Не забравяйте да включите информация:
⦁ за консултации на тесни медицински специалисти и ръководител на отделението;
⦁ относно резултата от заседанието на WCC;
⦁ за извършване на рентгенови снимки;
⦁ относно диагнозата на десетата международна квалификация на болестите.
За всяка специализирана медицинска институция или тяхното специализирано структурно направление по дентална медицина, онкология, дерматология, психология, ортодонтия, психиатрия и наркология е разработена амбулаторна карта. Форма № 043-1 / у, например, се попълва за ортодонтски пациенти, № 030 / у е предназначена за контролна карта за последващо наблюдение.
Форма № 030-1 / у-02 се започва за лица, страдащи от психиатрични заболявания и наркомании. Тя е одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 2002 г. № 420.
Как се попълва?
По време на посещението на първото лице в клиниката, регистърът попълва данните на заглавната страница.Но амбулаторната карта на пациента може да се попълва само от лекари.
Ако пациентът принадлежи към категорията на федералните бенефициенти, върху номера на картата се поставя "L". Лекарят трябва да направи подходящ запис на всяко посещение на пациентите в клиниката.
Амбулаторната карта отразява:
⦁ как протича болестта;
⦁ какви диагностични и терапевтични мерки последователно се провеждат от лекуващия лекар.
Записването се извършва внимателно, на руски език, в съответния раздел, без съкращения. Ако трябва да поправите нещо, това се прави веднага след грешка и трябва да бъде заверено с медицински подпис.
Допустимо е да се използва латиница за записване на наименованията на лекарствата.
Първият лист в регистъра, здравният работник попълва според данните от документите за самоличност на пациента. Графиките на работното място и позицията се записват според пациента. Формулярът съдържа препоръки за попълване на всеки раздел.
Принципи на запълване
Когато се попълва амбулаторна карта, трябва да се имат предвид някои основни принципи.
Той трябва да описва в хронологичен ред:
⦁ в какво състояние е дошъл пациентът при лекар;
⦁ какви диагностични и лечебни процедури са извършени;
Results резултати от лечението;
⦁ обстоятелства от физическо, социално и друго естество, които засягат пациента по време на патологични промени в неговото здраве;
⦁ естеството на препоръките към пациента, издадени в края на прегледа и процеса на лечение.
Лекарят трябва да спазва всички законови аспекти при попълването на формуляра.
Амбулаторна карта се състои от формуляри, в които се записва дългосрочна и оперативна информация.
Дългосрочната информация, съдържаща се върху прелепените листове, включва:
⦁ информация, копирана от документ за самоличност;
⦁ кръвна група с резус фактор;
⦁ информация за минали инфекциозни заболявания и алергични реакции;
⦁ окончателни диагнози;
⦁ резултати от превантивни прегледи;
⦁ списък на предписаните наркотични лекарства.
На вложките се въвежда оперативна информация, където се записват резултатите от първоначалното лечение и вторичните посещения при местния терапевт, лекарите с тесен профил, консултациите с ръководителя на отделението.
Извадка от амбулаторна карта
Екстракт е медицинско свидетелство за здравословното състояние под формата 027 / у, което се отнася до втората група медицински записи. Тя съдържа информация за минали заболявания през периода на амбулаторно лечение.
Целта му, както и цялата документация на тази група, е осъществяването на оперативен обмен на данни за здравето на пациентите, което спомага за свързването на отделните етапи на санитарно-превантивните и терапевтичните мерки.
Пациентът може да предостави извлечение на работодателя, за да ги информира за извънболничната помощ. Той не подлежи на плащане, но се предава заедно с отпуск по болест, ако последният се издава за повече от месец.
Този документ ви позволява да се освободите от часовете в образователните институции.
Екстрактът съдържа информация за пациента с номера на медицинската политика, списък на оплакванията му, симптомите на заболяването, резултатите от медицински прегледи и прегледи, както и първоначалната диагноза.
Цялата информация трябва да бъде напълно съвместима с тази, която съдържа амбулаторната карта.
Екстрактът може да се използва за предписване на допълнителни медицински процедури.
