Každá osoba musí navštívit nemocnice, kde jedním z nejdůležitějších dokumentů je ambulantní lékařský záznam. Doktor ani pacient se bez toho neobejdou.
Na co je ambulantní karta?
Rozsah, v jakém je tento dokument správně vyplněn, může určit osud pacienta v rámci trestního vyšetřování nebo občanskoprávního případu, který je pravděpodobně vyšetřován.
Vyžaduje se výpis z ambulantní karty:
⦁ při provádění forenzních lékařských vyšetření;
⦁ pro úhrady za poskytování lékařské péče na základě smluv o povinném zdravotním pojištění;
⦁ za provádění lékařských a ekonomických vyšetření za účelem sledování kvality prováděných zdravotnických služeb.
Co je to ambulantní karta pacienta?
Ve federálním zákoně č. 323, schváleném v listopadu 2011, který upravuje ochranu zdraví našich krajanů, neexistuje žádná lékařská dokumentace.
Lékařská encyklopedie se týká systému dokumentů, které mají zavedenou formu, jejímž účelem je registrace informací o preventivních, léčebných, diagnostických a hygienických opatřeních.
Lékařská dokumentace je účetnictví, výkaznictví a účetnictví a vypořádání. Ambulantní lékařský záznam patří do první kategorie. Popisuje diagnózy, aktuální stav pacienta a doporučení pro léčbu.
Zavedení aktualizovaného formuláře
Vyhláška ruského ministerstva zdravotnictví č. 834 z prosince 2014 schválila aktualizované standardizované formy dokumentace v oběhu ambulantních zdravotnických zařízení. Také to vysvětluje, jak jsou naplněny.
Jedná se o významný krok směrem k vytvoření elektronického lékařského záznamu, protože zavedení jednotných standardů při provádění záznamů zajišťuje vzájemnou kontinuitu mezi zdravotnickými zařízeními.
Zejména byl vyvinut formulář č. 025 / r - „Lékařský záznam ambulantního pacienta“, který je podrobně popsán, jak jej vyplnit. Kromě toho byl schválen vzorek kuponu pro pacienta s příslušnou objednávkou plnění.
Na základě výše uvedeného příkazu byl této kartě udělen status hlavního účetního lékařského dokladu instituce poskytující lékařskou péči pro dospělé v ambulantních podmínkách.
Jaký je rozdíl od staré formy?
V novém účetním formuláři byl obsah informací výrazně zvýšen, pozice, které mají být obsazeny, jsou upřesněny. V předchozí verzi mohl lékař dělat poznámky podle svého uvážení, nyní jsou sjednoceny.
Nezapomeňte uvést informace:
⦁ při konzultacích úzkých lékařských specialistů a vedoucího oddělení;
⦁ o výsledku zasedání WCC;
⦁ o provádění rentgenových snímků;
⦁ o diagnostice 10. mezinárodní kvalifikace nemocí.
Pro každou specializovanou lékařskou instituci nebo její specializované strukturální zaměření ve stomatologii, onkologii, dermatologii, psychologii, ortodoncii, psychiatrii a narkologii byla vyvinuta ambulantní karta. Například formulář č. 043-1 / y je vyplněn pro ortodontické pacienty, č. 030 / y je určen pro kontrolní kartu pro následné sledování.
Formulář č. 030-1 / у-02 je spuštěna pro osoby trpící psychiatrickými chorobami a drogovou závislostí. Je schválen vyhláškou Ministerstva zdravotnictví Ruské federace z roku 2002 č. 420.
Jak je naplněna?
Během návštěvy první osoby na klinice vyplní registr údaje na titulní stránce.Ambulantní kartu pacienta však mohou vyplnit pouze lékaři.
Pokud pacient patří do kategorie federálních příjemců, připojí se k číslu karty „L“. O každé návštěvě u klinických pacientů musí lékař učinit odpovídající záznam.
Ambulantní karta odráží:
⦁ jak nemoc pokračuje;
⦁ jaká diagnostická a terapeutická opatření provádí ošetřující lékař trvale.
Záznam se provádí pečlivě, v ruštině, v příslušné sekci bez jakýchkoli zkratek. Pokud potřebujete něco opravit, je to provedeno okamžitě po udělení chyby a musí být ověřeno lékařským podpisem.
Je povoleno používat latinu k zaznamenávání názvů léčivých přípravků.
První list v registru vyplní zdravotnický pracovník podle údajů z dokladů totožnosti pacienta. Grafy pracoviště a pozice se zaznamenávají podle pacienta. Formulář obsahuje doporučení pro vyplnění každé sekce.
Zásady plnění
Když je vyplněna ambulantní karta, je třeba mít na paměti některé základní zásady.
Měl by popisovat chronologicky:
⦁ v jakém stavu přišel pacient k lékaři;
⦁ jaké diagnostické a léčebné postupy byly provedeny;
⦁ výsledky léčby;
⦁ okolnosti fyzické, sociální a jiné povahy, které ovlivňují pacienta během patologických změn jeho zdraví;
Nature povaha doporučení pro pacienta vydaná na konci vyšetření a léčebného procesu.
Při vyplňování formuláře musí lékař dodržovat všechny právní aspekty.
Ambulantní karta se skládá z formulářů, na nichž jsou zaznamenány dlouhodobé a provozní informace.
Dlouhodobé informace obsažené na předních lepených listech zahrnují:
⦁ informace zkopírované z dokladu totožnosti;
Krevní skupina s faktorem Rhesus;
⦁ informace o minulých infekčních nemocech a alergických reakcích;
⦁ konečné diagnózy;
⦁ výsledky preventivních prohlídek;
⦁ seznam předepsaných omamných látek.
Provozní informace se zadávají na přílohách, kde se zaznamenávají výsledky počátečního ošetření a sekundárních návštěv u místního terapeuta, úzkoprofilové lékaře, konzultace s vedoucím oddělení.
Výpis z ambulantní karty
Výňatek je lékařské osvědčení o zdravotním stavu ve formě 027 / у, které odkazuje na druhou skupinu lékařských záznamů. Obsahuje informace o minulých onemocněních v období ambulantní léčby.
Jeho účelem, jakož i celou dokumentací této skupiny, je provádění operativní výměny údajů o zdraví pacientů, což pomáhá propojit jednotlivé fáze sanitárně preventivních a terapeutických opatření.
Pacient může zaměstnavateli poskytnout výňatek, aby je informoval o ambulantní péči. Nepodléhá výplatě, ale je předávána spolu s pracovní neschopností, pokud je tato vydána na více než měsíc.
Tento dokument vám umožňuje osvobodit se od tříd ve vzdělávacích institucích.
Výpis obsahuje informace o pacientovi s číslem lékařské politiky, seznam jeho stížností, příznaky onemocnění, výsledky lékařských vyšetření a vyšetření, jakož i počáteční diagnózu.
Všechny informace by měly být plně v souladu s informacemi, které obsahuje ambulantní karta.
Extrakt lze použít k předepisování dalších lékařských postupů.
