En el mundo del desarrollo moderno de todo tipo de relaciones legales entre personas en varios niveles de interacción y en diversos campos de actividad, la medicina no es la última en la necesidad de una documentación de informes estricta. Esto se debe al hecho de que los médicos, como vínculo directo en el funcionamiento del proceso preventivo y de mejora de la salud de cualquier institución médica, asumen cierta responsabilidad por sus calificaciones y acciones profesionales. Además, los médicos modernos son responsables de cómo sus recetas médicas y recomendaciones afectan la salud inmediata de los pacientes.
Es por eso que hay un archivo médico con muchos registros personales, historias clínicas de enfermedades, informes de alta de pacientes y otros documentos médicos. En consecuencia, incluso la muerte de una persona está sujeta a ciertos estudios y procedimientos que deben documentarse de conformidad con la ley aplicable que rige específicamente tales casos. Esto se refiere a la conducta obligatoria de manipulaciones de laboratorio apropiadas relacionadas con el examen de un cadáver y la autopsia postmortem. El protocolo, cuyo diseño y procedimiento de redacción es esencial para determinar la naturalidad o la violencia de la muerte del fallecido, se considera el documento principal en el análisis forense forense.
La esencia y el propósito del documento.
En el ejemplo del protocolo de examen post mortem de una persona, los futuros médicos forenses-criminólogos están estudiando actualmente en la escuela de posgrado. Sobre la base de este documento, las autoridades investigadoras sacan conclusiones apropiadas durante la búsqueda operativa. Los extractos de este protocolo son apelados por las partes en el proceso (representantes de la profesión legal o de la oficina del fiscal) al momento de cubrir la base de evidencia o acusación en el curso de la audiencia del caso penal. Al final, debido a los datos de diagnóstico post mortem extraídos del contenido del protocolo, los familiares y amigos pueden averiguar la causa exacta de la muerte del paciente fallecido. Por lo tanto, la importancia y regularidad de la necesidad de redactar este documento está totalmente justificada.
Una muestra de muestra del formulario de protocolo se puede considerar a continuación.
Orden de registro
El protocolo de autopsia de una persona de acuerdo con el modelo aprobado por el Ministerio de Salud lo completa cada institución individual (laboratorio, clínica, morgue) que realiza un procedimiento de autopsia. Pero hasta ahora no existe una única forma universalmente aceptada de registrar la autopsia post mortem y examinar los órganos internos de una persona: algunos departamentos médicos, departamentos, institutos y oficinas están guiados por la orden N ° 1030 de 1980, que fue aprobada por la URSS, mientras que otros utilizan desarrollos posteriores. En cualquier caso, la forma del protocolo para el examen post mortem de una persona contiene una lista de ciertos elementos en forma de secciones; no existe una diferencia significativa entre las formas de varias instituciones. Solo los detalles debido a los detalles de las actividades de una oficina en particular pueden diferir.
De hecho, el protocolo de muestra de la autopsia patoanatómica de una persona incluye dos bloques: el mapa de protocolo del estudio en sí, que se ejecuta en dos copias, y el texto del protocolo en sí, que incluye una descripción del examen directo, modificaciones microscópicas de los órganos y los resultados de los estudios histológicos de laboratorio. Una de las copias de la tarjeta junto con el texto del protocolo se almacena en el archivo del departamento de patología, la otra se entrega al jefe de la institución médica que envió el cadáver a un procedimiento de autopsia, junto con un historial médico, una tarjeta para pacientes ambulatorios y otros documentos médicos.
El protocolo se elabora bajo el dictado del fiscal o se registra inmediatamente después de la autopsia. También puede usar la grabadora para que el protocolo se vuelva a imprimir posteriormente.
Rol en ciencia, medicina, jurisdicción
Un protocolo de autopsia se considera el documento principal de un médico experto que almacena información sobre las causas de muerte natural o violenta del fallecido. Utilizando el ejemplo del protocolo de examen post mortem de un animal, estudiamos las características de documentar el procedimiento de autopsia durante la capacitación de pacientes internos o la realización de talleres para estudiantes de especialización veterinaria.
La situación es similar con los estudiantes graduados de examen médico forense: también practican con material biológico humano y aprenden a registrar correctamente las características identificadas durante el estudio en el protocolo.
Entre otras cosas, este tipo de documentación médica tiene fuerza legal, ya que sobre la base del protocolo, las autoridades investigadoras y los tribunales de personas sacan ciertas conclusiones durante la consideración del caso al aclarar las circunstancias o las causas de la muerte. Sus datos deben llevar la carga semántica más precisa y reflejar información confiable sobre el hecho más pequeño revelado durante la investigación de laboratorio. Este documento debe reflejar objetivamente los cambios patológicos que se descubrieron durante la autopsia y que iluminan los resultados del examen adicional. Después de todo, contiene ciertas conclusiones lógicas sobre las causas de la muerte de una persona, sobre la base de las cuales la oficina del fiscal puede cobrar por completo, y la barra, a su vez, protege los intereses de su cliente, ya que este examen y su fijación se consideran imparciales, y los expertos que lo llevan a cabo no están interesados.
Estilo de información
En el momento de la descripción y el registro de la información obtenida durante el estudio, está prohibido utilizar terminología puramente médica. El texto debe estar escrito en lenguaje sencillo para aquellos que no son especialistas en el campo de la medicina y la anatomía. En primer lugar, esto se hace para que las partes y los participantes en los procedimientos puedan apelar y utilizar la información. Entonces, por ejemplo, la descripción de la isquemia miocárdica aguda, formada debido a la división o ruptura de una placa aterosclerótica con la posterior manifestación de un trombo de la arteria coronaria y aumento de la agregación plaquetaria, se refleja en la documentación simplemente como infarto de miocardio.
El protocolo de autopsia debe aclarar y explicar las causas de esos fenómenos anormales que ocurrieron en el cuerpo del difunto y se convirtieron en un catalizador de su muerte natural o violenta. Del mismo modo, no se permite el uso de frases del tipo "normal", "sin cambio", etc., porque la descripción de los cambios anatómicos requiere especificidad, claridad, precisión y brevedad. Y el documento en sí debe ser compilado por un patólogo especialista que realizó directamente la autopsia y por personas que estuvieron presentes durante el acto de autopsia. El latín en la escritura del protocolo no está permitido.
La primera parte del protocolo: introducción
Antes de recibir el informe de la autopsia, el jefe de la institución médica donde se trató al fallecido, o el comité de investigación-operación que realiza una investigación para determinar las circunstancias de la muerte de la víctima, envía una solicitud a la oficina correspondiente para el procedimiento de examen médico forense.
La primera parte del informe de la autopsia es una introducción. Este es el llamado registro de cadáveres. Esta sección proporciona la siguiente información:
- número de protocolo de la manera prescrita;
- apellido, nombre, patronímico del difunto;
- detalles de su pasaporte;
- género, edad, lugar de residencia;
- fecha de fallecimiento;
- hora y lugar del examen;
- información sobre los expertos que realizaron el examen y estuvieron presentes en la autopsia con la indicación obligatoria de la posición, apellido, nombre, patronímico.
Si no hay información civil registrada oficialmente sobre el fallecido, su edad está determinada por una serie de signos diferentes: peso corporal, volumen de formas, posición de los dientes, etc.
Luego, se enumeran los datos analíticos relacionados con el desarrollo de la enfermedad o la muerte de una persona, dependiendo de las circunstancias bajo las cuales la persona falleció. Primero, se describe la información sobre el método y el estilo de vida. Si una persona era, por ejemplo, adicta a las drogas y usaba las drogas narcóticas apropiadas, esta información se refleja en la etapa inicial de registro del procedimiento de autopsia. Si ha tenido lugar un historial médico, también debe indicarse en este documento. Aquí, se debe proporcionar una lista de medidas preventivas, específicas y no específicas y se deben documentar los resultados de las pruebas alérgicas y de laboratorio de sangre, heces, orina, moco y otros biomateriales que indican las manifestaciones de la enfermedad que precede a la muerte. Además, la introducción del protocolo incluye información sobre las características y síntomas de la enfermedad, medidas de tratamiento y medicamentos, el curso del tratamiento y su efectividad. Todo esto se indica en el protocolo sin falta.
Después de enumerar información sobre la enfermedad de una persona, sigue información sobre el tiempo y las circunstancias de la muerte, el diagnóstico clínico en los datos anamnésicos. Además, se indican los medios para transportar a la persona al sitio de la autopsia.
Segunda parte: descriptiva
La segunda parte del protocolo contiene una descripción del estado morfológico de los órganos y tejidos dentro de los límites normales y en un estado de alteración. Identificados durante el examen externo e interno del cadáver, los datos del examen patológico del cadáver se registran y se presentan secuencialmente en los detalles más pequeños. Esta sección del protocolo tiene algunos principios fundamentales de presentación:
- La narrativa se compila sin conclusiones y juicios subjetivos; aquí, absolutamente todas las características obtenidas durante el análisis se describen de manera precisa, clara y objetiva.
- La grabación se realiza en el idioma nativo y en términos simples accesibles, sin el uso de una terminología latina o especial.
- Durante el examen externo e interno del cadáver y los órganos, se describen los métodos metodológicos para llevar a cabo la investigación, y se describen correcta y correctamente los parámetros principales del estado de los órganos del difunto: se estudia su tamaño, forma, ubicación, color de la consistencia de los componentes líquidos, el patrón de los tejidos en la superficie externa y en el contexto del órgano, y las características del olor, si están presentes, también se describen.
- Si hay agujeros y precipitaciones de ellos, se describe su imagen patológica: se revelan los signos del origen natural o artificial de los cortes, se estudia un análisis del fluido que rezuma de ellos, se estudia el color, la transparencia, la consistencia, las impurezas.
- Se mide la cantidad de líquido en la cavidad corporal y se caracterizan sus propiedades. Se examina el estado de las membranas serosas y se describen anomalías en los órganos con focos de aparición patológicos identificados.
- Si es necesario, los órganos individuales se miden en longitud y grosor con una regla, y en algunas situaciones se realiza el pesaje.
- En el caso de la descripción de los órganos emparejados, inicialmente se da una característica general, y luego se describen los cambios en cada uno de ellos.
- La característica general de los cambios focales y su estructura morfológica se muestran necesariamente.Al mismo tiempo, se recomienda no utilizar evaluaciones subjetivas en el estudio, por lo tanto, ningún documento oficial de dicho plan contiene palabras del tipo "normal", "normal", "en un estado de distrofia", "hipertrofiado", etc. También se permiten frases como: "sin desviaciones visibles", "sin daños especiales".
Inspección externa
En cuanto a la sección A (examen externo), los signos de cambios cadavéricos que se revelaron durante la inspección visual del cadáver se reflejan aquí. La parte especial describe:
- la aparición del cadáver;
- su ubicación
- físico del difunto;
- masa
- parámetros;
- gordura
- piel y sus derivados de tejido subcutáneo;
- agujeros mucosos visibles;
- la condición de las glándulas mamarias (si el fallecido es femenino);
- ganglios linfáticos superficiales;
- glándulas salivales
- genitales externos;
- músculo esquelético;
- extremidades
Por lo tanto, durante la grabación durante un examen externo de un cadáver, se describe una descripción de los signos cognitivos de los cambios cadavéricos en una persona que murió o murió de muerte natural. Un examen general del cuerpo implica realizar y corregir los siguientes procedimientos en un documento:
- El estudio de la posición del cuerpo, su condición en su conjunto.
- Se observan cambios post mortem.
- Enfriamiento evaluado: completo, uniforme, desigual, incompleto.
- Se examina el rigor mortis: bien definido, débilmente expresado o no expresado.
- Se identifican las manchas cadavéricas, su ubicación, forma, tamaño, color.
- Se estudia la coagulación sanguínea póstuma: el grado, la consistencia, el color de los haces, su separación de las paredes de los vasos sanguíneos, el estado de la superficie de los haces.
- Se considera el grado de descomposición cadavérica: la autólisis (descomposición) ya ha llegado o no, un grado probable de gravedad localizado.
- Se examina el cuerpo en busca de gas, decoloración y olor.
- Estudiamos el patrón de tejido en el sitio de la lesión (en caso de muerte violenta).
Inspección interna
La inspección interna (sección B) proporciona dos esquemas de documentación en el protocolo de la narrativa:
- en sistemas anatómicos y fisiología;
- en las cavidades anatómicas del cuerpo.
Dicha inspección se considera más profunda, más detallada, a gran escala. Él muy minuciosamente y en detalle considera en las sutilezas más pequeñas todos los matices con todos los cambios anormales dentro del cuerpo del difunto e incluye:
- análisis de los órganos de la cabeza y el cuello;
- examen del tórax, abdomen y cavidad pélvica;
- examen del cráneo, cresta y extremidades.
La parte final: el diagnóstico
La etapa final en la grabación de la autopsia postmortem se considera la redacción de la parte final. Aquí se ingresa el diagnóstico patológico, los resultados de las pruebas de laboratorio, así como la conclusión sobre las causas de muerte (muerte natural) de una persona.
El diagnóstico se realiza en un cierto orden que enumera todos los examinados y descubiertos durante los términos patológicos de la autopsia. Los detalles y la esencia de las razones de la muerte que ha ocurrido son importantes aquí. El diagnóstico se realiza sobre la base de los cambios descritos que se descubrieron durante la autopsia, por lo que cada elemento debe corresponder y proceder de la parte descriptiva del protocolo. Los cambios post mortem en el diagnóstico patológico no se describen porque todos se reflejaron en la sección anterior de este documento. Esto no debería ser solo una lista de cambios, síntomas, síndromes detectados durante la autopsia. Todos los elementos del diagnóstico deben presentarse en una secuencia lógica, teniendo en cuenta el principio patogénico. Debe ser breve, específico, sin permitir la omisión de diversas manifestaciones del proceso patológico.
Parte final: conclusión
Para establecer la enfermedad subyacente, es necesario analizar la dolencia y los procesos que la acompañan, que es la base de la conclusión médica. En contraste con la narrativa, los órganos no deberían describirse aquí: los términos que tienen un significado científico y médico directo y revelan las características clínicas de la enfermedad (muerte violenta) del fallecido se reflejan específicamente aquí. Por ejemplo, puede haber definiciones de terminología como "necrosis hepática", "neurosis proteica", "enteritis catarral" y otras patologías identificadas en los órganos.
La conclusión del protocolo (epicrisis clínica y patológica) es su parte más crucial, que resume los resultados del estudio. Este es el párrafo de la sección final del protocolo de autopsia, que refleja los resultados del examen de la causa de muerte, antecedentes etiológicos y patogénicos debido a enfermedades establecidas y cambios patológicos que tuvieron lugar en el momento del examen de laboratorio. La conclusión se realiza sobre la base del diagnóstico, los indicadores anamnésicos y genéticos.
Investigación adicional
En los casos en que, según los signos clínicos y los resultados de la autopsia postmortem, es imposible concluir la causa de la muerte de una persona, es decir, no es posible establecer un diagnóstico preciso, se están realizando estudios adicionales. Para hacer esto, se toman materiales adicionales para investigación y, de acuerdo con las reglas de documentación, se completa un documento de respaldo, cuya forma determina los resultados de los estudios de bioensayos histológicos, químicos y bacteriológicos. Se registran en el protocolo en ausencia de resultados faltantes y especifican los detalles de los estudios que deben realizarse para aclarar o confirmar el diagnóstico patológico.