MHI - ביטוח בריאות חובה. בזכות התרומות לקופות הביטוח הרפואיות החובה אנו מקבלים טיפול רפואי בחינם. בארצנו תחום זה מוסדר על ידי החוק הפדרלי "בנושא ביטוח רפואי חובה" מס '326. החוק אומץ בשנת 2010. השינויים האחרונים (נכון לעכשיו) אליו נעשו בנובמבר 2018. במסגרת מאמר זה, נגלה מיהם הנושאים והמשתתפים של CHI. שקול את המאפיינים, הזכויות, האחריות שלהם.
מי יהיו הנושאים?
הנושאים של ביטוח רפואי חובה לפי החוק הפדרלי מס '326 הם:
- מבטחים.
- מבוטחים.
- קרן המדינה הפדרלית ל- MHI.
בפרט כל הנושאים של CHI מוזכרים באמנות. פרק 9. 3 החוק הפדרלי מס '326.
מי יהיו המשתתפים?
אנו מעוניינים בנושאים ובמשתתפי ביטוח הרפואה החובה. האחרונים, על פי החוק הרוסי, הם:
- חברות ביטוח רפואי.
- משרדי טריטוריאליות של קופת MHI.
- מתקנים רפואיים שונים.
כעת נשקול את כל הקטגוריות המוצגות של משתתפים ונושאי CHI ביתר פירוט.
מיהם מבוטחים?
חקיקה רוסית בהקשר זה מציעה את ההגדרה הבאה של מבוטחים. אלה הקטגוריות הבאות:
- אזרחי הפדרציה הרוסית.
- אזרחים זרים השוהים באופן קבוע או זמני בשטח הפדרציה הרוסית.
- אנשים חסרי מדינה.
החריגים כאן הם רק:
- מומחים מוסמכים מאוד ובני משפחותיהם.
- אזרחים זרים המבצעים פעילויות עבודה בחללי הפדרציה הרוסית בהתאם לאמנות. 13.5 לחוק הפדרלי מס '115 (2002), המוקדש למעמדם החוקי של אנשים ממדינות אחרות בשטחה של רוסיה.
- אנשים הזכאים לקבל טיפול רפואי בחינם על בסיס החוק הפדרלי "על פליטים".
שקול את הקטגוריות העיקריות של הנתונים של ביטוח רפואי חובה בפדרציה הרוסית.
קטגוריות של מבוטחים
האזרחים הבאים נחשבים כמבוטחים על פי החוק המקומי:
- מועסק על פי חוזה עבודה.
- מנהלי חברות שהם המשתתפים או המייסדים היחידים של חברותיהם.
- חברי ארגונים, בעלי נכסיהם.
- שיתוף פעולה בחוזה משפטי אזרחי, שנושאו הוא מתן מגוון שירותים או ביצוע עבודות.
- התקשר בהסכם זכויות היוצרים.
- מחברים של יצירות המקבלות שכר על פי חוזים על ניכור זכויות בלעדיות ליצירות, יצירות אמנות, מדע, ספרות.
- כריתת הסכם רישיון לפרסום.
- עבודה תחת הסכמי רישוי כדי לספק את הזכות להשתמש ביצירה.
- אנשים שמספקים את עצמם בעבודתם. במיוחד מדובר ביזמים פרטיים, כמו גם עורכי דין פרטיים, נוטריונים, מנהלי בוררות.
- אנשים פרטיים החלים על משטר מס מיוחד הנקרא "מס הכנסה מקצועי".
- חברי משקים וחוות איכרים שונים.
- בני קהילות משפחתיות של עמים ילידים קטנים המתגוררים בצפון הרחוק ובמזרח הרחוק, השוכנים לצמיתות במקומות שהותם המסורתית של בני עמם, ומקיימים גם את פעילותם הכלכלית המסורתית.
- אזרחים מוגבלים.
- קטינים - ילדים, מתבגרים מתחת לגיל 18.
- גמלאים שאינם עובדים (הסיבה למתן פנסיה לאנשים אלה אינה נלקחת בחשבון בהקשר זה).
- אזרחים במשרה מלאה במוסדות חינוך להשכלה מקצועית גבוהה או תיכונית.
- אזרחים מובטלים שרשמו את מעמדם החברתי בהתאם לחקיקה המקומית בתחום התעסוקה.
- אפוטרופוס או אחד ההורים המטפל בילד צעיר עד גיל התינוק.
- אזרחים בעלי יכולת גמלונית שהקדישו את עצמם לטיפול בילד נכה, נכה מהקבוצה הראשונה או אזרח קשיש שהגיע לגיל 80.
- אנשים אחרים שאינם עובדים במסגרת חוזה עבודה, למעט קטגוריית אנשי הצבא ואנשים המשווים אותם על פי חוקים רוסיים.
מבטחים לעובדים
נושאי CHI במערכת זו הם גם מבוטחים. ביחס לאזרחים עובדים, אלה האנשים והארגונים הבאים:
- המשלמים מעבירים תגמול לאזרחים עובדים. מדובר בארגונים, יזמים, יחידים-מעסיקים שאין להם מעמד של "יזם אינדיבידואלי".
- יזמים פרטיים, כמו גם מנהלי בוררות, עורכי דין, נוטריונים, אנשים העוסקים בפרקטיקה פרטית, החלים על המשטר המיוחד "מס רווח". ככלל, הם יתנהגו כמבטחים רק ביחס לאישיותם.
מבוטח למובטלים
גופים אלה במערכת הביטוח הרפואי החובה הם מבטחים ביחס לאזרחים רוסיים מובטלים:
- מבנה הגופים המנהלים של הגורמים המרכיבים את הפדרציה הרוסית.
- אושר על ידי הרשויות העליונות המבצעות של ישויות רוסיות.
- ארגונים אחרים שזוהו בהקשר זה על ידי מבוטחים על ידי ממשלת הפדרציה הרוסית.
באשר לנושאים אלה של קופת ביטוח בריאות חובה, הם משלמים דמי ביטוח עבור ביטוח רפואי חובה של חלק שאינו עובד מהאוכלוסייה.
מיהו מבטח?
כדי להתחקות אחר יחסי הגומלין בין הנבדקים ומשתתפי הביטוח הרפואי החובה, יש להבין בבירור מיהו המבטח בהקשר זה. זוהי קופת ביטוח הבריאות החובה הפדרלית במסגרת יישום תוכניות ביטוח בריאות חובה בסיסיות.
אבל מה זה? קרן פדרלית היא מוסד ללא כוונת רווח שנוצר על ידי הפדרציה הרוסית במסגרת החוק הפדרלי מס '326 ליישום מלא של מדיניות המדינה בתחום ביטוח רפואי חובה.
על קרנות טריטוריאליות
אם מדברים על הנושאים והחפצים של ביטוח הרפואה החובה, אנו גם מדברים על דבר כמו קרנות טריטוריאליות. מדובר במוסדות ללא כוונת רווח שנוצרו על ידי הגורמים המרכיבים של הפדרציה הרוסית לצורך יישום מדיניות המדינה בתחום ביטוח רפואי חובה בתחומיהם.
כספים כאלה מבצעים תפקידים מסוימים של המבטח ביישום תוכניות ביטוח רפואי חובה אזוריות במסגרת התוכנית הבסיסית המוגדרת בחוק הפדרלי מס '326.
בפרט, הם עוסקים בסוגיות של כיסוי ביטוחי נוסף לאירועים מבוטחים שהובלטו בתוכנית הבסיסית, רשימות נוספות, סיבות למקרי ביטוח, רשימות של סוגים ותנאים למתן טיפול רפואי בנוסף לאלה המפורטים בתוכנית המדינה הבסיסית.
כדי להפעיל את כוחם, קרנות טריטוריאליות כאלה עשויות ליצור את נציגויותיהן וסניפיהן.
חברת ביטוח בתחום ביטוח רפואי חובה
מצבם המשפטי של נושאי ביטוח רפואי חובה ייקבע עוד יותר - בהתאמה, בכותרת המשנה, שם נבחנים סמכויותיהם. כעת נספק תיאור של משתתף אחר בביטוח הרפואי החובה - חברת ביטוח רפואי:
- מדובר בחברת ביטוח המורשית בהתאם לחוק הרוסי. תכונות הרישוי של ארגונים כאלה נקבעים ישירות על ידי ממשלת הפדרציה הרוסית.
- המייסדים, המשתתפים, בעלי המניות, מבני הניהול של חברה כזו אינם יכולים לכלול עובדי המעצמה הפדראלית הפדרלית של הפדרציה הרוסית, הכוח המבצעי של אזורי המדינה בתחום שירותי הבריאות וכן נציגי מבנה השלטון המקומי המוסמכים לנהל את מערכת הבריאות. כמו כן, המשתתפים, המייסדים, המנהלים ובעלי המניות של חברות ביטוח כאלה אינם יכולים להיות עובדי הפדרלים, קופות הטריטוריה, ארגונים רפואיים המספקים סיוע לאוכלוסייה באמצעות ביטוח רפואי חובה.
- לחברות כאלה יש את הזכות לעסוק רק בפעילויות הקשורות לביטוח רפואי חובה או מרצון.
- הכספים אשר מיועדים לשלם עבור טיפול רפואי, עם קבלה בחברת הביטוח, הם קרנות של מימון ממוקד (או יעד). כדי לבצע איתם פעולות, יש צורך בשידור חי נפרד.
- חברות כאלה מבצעות את פעילותן בתחום ביטוח רפואי חובה על בסיס הסכמים על תמיכה כספית בביטוח רפואי חובה, חוזים לתשלום ומתן סיוע רפואי אחר כך בביטוח רפואי חובה, אשר נחתמים בין חברת ביטוח זו לבין המוסד הרפואי.
ארגונים רפואיים בתחום ביטוח רפואי חובה
האינטראקציה בין נושאי ביטוח רפואי חובה נועדה בעיקר להעניק טיפול רפואי מן המניין למבוטחים במוסדות רפואיים. במסגרת זו הם כוללים ארגונים בעלי הסמכות לבצע פעולות רפואיות, הכלולים בפנקס המוסדות הפועלים בתחום ביטוח רפואי חובה.
כאן יחשבו ארגונים בעלי צורות ארגוניות ומשפטיות שונות ויזמים פרטיים המספקים שירותים רפואיים מוסדות רפואיים.
זכויות המבוטח
כעת אנו ממשיכים ישירות לשיקול זכויותיהם וחובותיהם של נושאי ביטוח רפואי חובה.
זכויותיהם של מבוטחים כוללות את הדברים הבאים:
- טיפול רפואי חינם במקרה של אירוע מבוטח. זה אפשרי ברחבי הפדרציה הרוסית כחלק מתוכנית ביטוח הרפואה החובה הבסיסית. באשר למרחב נושא הפדרציה הרוסית, בה הונפקה לאזרח פוליסת ביטוח רפואי חובה, יש לו את הזכות לקבל טיפול רפואי נוסף ללא עלות. אך במידה שנקבעה על ידי התוכניות לביטוח בריאות חובה טריטוריאלית.
- בחירת חברת ביטוח. זה מושג על ידי הגשת בקשה באופן שנקבע על פי כללי ה- MLA.
- החלפת חברת הביטוח שבשירותיה השתמש האזרח קודם לכן. זה אפשרי לא יותר מפעם אחת בשנה הקלנדרית. אזרח צריך לקבל זמן להגיש בקשה לפני 1 בנובמבר השנה. אם אזרח שינה את מקום מגוריו, או שפג הסכם MHI שלו, הוא גם יחליף את הפוליסה בכל יום בהגשת בקשה לחברת ביטוח המספקת את השירות הדרוש.
- בחירת ארגון המתאים לבקשת אזרח מכל המוסדות הרפואיים המספקים את שירותיהם במסגרת תוכנית ביטוח רפואי חובה טריטוריאלית.
- בחירת רופא מטפל על ידי הגשת בקשה באופן אישי או באמצעות נציגו לראש המוסד הרפואי הנבחר (במסגרת החקיקה הרוסית בגומחה בתחום הבריאות)
- השגת קרנות הטריטוריה, מוסדות רפואיים נתונים אמינים על האיכות, הזנים והתנאים למתן טיפול רפואי מסוים.
- הגנה על המידע האישי של האזרח המבוטח במקרה בו הם נחוצים לרישום אישי של חולים.
- פיצוי על ידי חברת הביטוח בגין נזק שעלול להיגרם עקב אי מתן או הצגת מצג לא ראויה לאזרח של טיפול רפואי מהמוסד הרפואי המשתתף בביטוח הרפואי החובה.
- שמירה על זכויות הפרט, האינטרסים הלגיטימיים של אזרח בתחום ביטוח רפואי חובה.
חובות המבוטח
אנו ממשיכים לנתח את הזכויות וההתחייבויות של נושאי ביטוח רפואי חובה. באשר לתחומי האחריות, הדברים מודגשים בחוק הפדרלי מס '326:
- אזרח מחויב להציג את פוליסת ביטוח הרפואה החובה שלו בכל ערעור למוסד הרפואי המשתתף בתוכנית הביטוח הרפואי הבסיסי.
- הגש בקשה לחברת הרפואה הביטוח באופן אישי או באמצעות נציג משפטי על פי בחירת המבטח.
- הודע למבטח שלך במערכת MHI על עובדות שינוי שם משפחתך, שם, פטרוניום, מידע אחר במסמך המוכיח את זהותו, שינוי מקום מגוריו. יש לדווח על מידע זה לחברת הביטוח תוך חודש מיום התיקון.
- בחר את חברת המבטח במקום מגוריו החדש תוך חודש מיום המעבר. חובה זו תקפה אם חברת הביטוח הקודמת בתחום ביטוח רפואי חובה אינה מספקת את שירותיה במקום מגורים חדש.
ביטוח ילדים
ביחס לילדיהם הקטינים, הוריהם או האפוטרופוסים מגישים בקשה למדיניות MHI. ניתן לעשות זאת ביום הראשון לחייו של ילד. על ההורה לזמן לפנות לפוליסה לפני שהתינוק יגיע לחודש חיים.
מסמכים מוגשים לחברת הביטוח הפועלת בתחום ביטוח רפואי חובה, שם מבוטחת האם או נציג משפטי אחר של הילד.
לאחר 30 יום ממועד רישום המדינה של עובדת לידתו של ילד ועד גיל 18 (או עד שיגיע לתפקיד חוקי בגיל מוקדם יותר בהתאם לחוק הרוסי), חברת ביטוח זו מחויבת לספק ביטוח רפואי חובה לאזרח צעיר.
החלפת מדיניות
למבוטחים הזכות לשנות את חברת הביטוח הפועלת בתחום ביטוח רפואי חובה. גם אזרחים בוגרים וגם קטינים יכולים להשתמש בזה. עבור האחרון, בקשה לשינוי מדיניות מוגשת על ידי הורים או נציגים משפטיים אחרים.
בהתאם, תוכלו להגיש בקשה לשינוי בחברת ביטוח השירות רק בחברה הרשומה בפנקס ביטוח הרפואה החובה. רשימה זו מוצגת באתרים הרשמיים של קרנות הטריטוריה. בנוסף, מידע דומה נמצא בפורטל האינטרנט הרשמי של החברה עצמה.
פוליסת ביטוח חדשה מונפקת רק על בסיס בקשה שהוגשה או על ידי האזרח באופן אישי או על ידי נציגו המשפטי.
לפיכך, נושאי ביטוח הרפואה החובה בפדרציה הרוסית הם המבוטחים והמבטחים שלהם. הנושא השלישי הוא הקרן הפדרלית ל- MHI. בנוסף, משתתפים אחרים חשובים במערכת הביטוח הרפואי החובה - מוסדות רפואיים, חברות ביטוח, קופות ביטוח חובה טריטוריאליות. לכל אחד מהם זכויות וחובות משלו, תפקיד מיוחד במערכת הלאומית לביטוח רפואי חובה.