Elke persoon moet ziekenhuizen hebben bezocht, waar een van de belangrijkste documenten een ambulant medisch dossier is. Noch de arts, noch de patiënt kan zonder.
Waar is een polikliniekkaart voor?
De mate waarin dit document correct is ingevuld, kan het lot van de patiënt bepalen in het kader van een eventueel strafrechtelijk onderzoek of een civiel onderzoek.
Een uittreksel van een polikliniekkaart is vereist:
⦁ bij het uitvoeren van forensisch medisch onderzoek;
⦁ voor schikkingen tegen betaling voor het verlenen van medische zorg onder verplichte ziekteverzekeringscontracten;
⦁ voor het uitvoeren van medische en economische onderzoeken om de kwaliteit van de uitgevoerde medische diensten te bewaken.
Wat is een polikliniekkaart van een patiënt?
In de federale wet nr. 323, goedgekeurd in november 2011, die de bescherming van de gezondheid van onze landgenoten regelt, bestaat er geen medische documentatie.
De medische encyclopedie verwijst naar een systeem van documenten met een vaste vorm, met als doel informatie te registreren over preventieve, behandelings-, diagnostische en hygiënische maatregelen.
Medische documentatie is boekhouding, rapportage en boekhouding en afwikkeling. Een ambulant medisch dossier behoort tot de eerste categorie. Het beschrijft de diagnoses, de huidige toestand van de patiënt en aanbevelingen voor de behandeling.
Introductie van een bijgewerkt formulier
Beschikking van het Russische ministerie van Volksgezondheid nr. 834 van december 2014 keurde geactualiseerde gestandaardiseerde vormen van documentatie in omloop van poliklinische medische voorzieningen goed. Het geeft ook aan hoe ze worden gevuld.
Dit is een belangrijke stap in de richting van het creëren van een elektronisch medisch dossier, aangezien de invoering van uniforme normen bij de uitvoering van dossiers zorgt voor wederzijdse continuïteit tussen medische instellingen.
In het bijzonder is het formulier nr. 025 / j - "Medisch dossier van een poliklinische patiënt" ontwikkeld, en het wordt gedetailleerd beschreven hoe dit in te vullen. Bovendien werd een monster van een patiëntencoupon met een passende vulopdracht goedgekeurd.
Bij voornoemd bevel kreeg deze kaart de status van het belangrijkste boekhoudkundige medische document van een instelling die medische zorg verleent aan volwassenen die poliklinische aandoeningen gebruiken.
Wat is het verschil met de oude vorm?
In de nieuwe boekhoudvorm is de informatie-inhoud aanzienlijk verhoogd en zijn de ingevulde posities nader gespecificeerd. In de vorige versie kon de arts naar eigen goeddunken aantekeningen maken, nu zijn ze verenigd.
Zorg ervoor dat u informatie opneemt:
⦁ bij consultaties van beperkte medische specialisten en afdelingshoofd;
⦁ op het resultaat van de vergadering van de WCC;
⦁ over het uitvoeren van röntgenfoto's;
⦁ over de diagnose van de 10e internationale kwalificatie van ziekten.
Voor elke gespecialiseerde medische instelling of hun gespecialiseerde structurele richting in tandheelkunde, oncologie, dermatologie, psychologie, orthodontie, psychiatrie en narcologie is een polikliniekkaart ontwikkeld. Formulier 043-1 / y is bijvoorbeeld ingevuld voor orthodontische patiënten, nr. 030 / y is bedoeld voor een controlekaart voor follow-upobservatie.
Formulier 030-1 / у-02 is gestart voor personen die lijden aan psychiatrische aandoeningen en drugsverslaving. Het is goedgekeurd in de orde van het ministerie van volksgezondheid van de Russische Federatie van 2002 nr. 420.
Hoe is het gevuld?
Tijdens het bezoek van de allereerste persoon aan de kliniek vult het register de gegevens op de titelpagina in.Maar de polikliniekkaart van de patiënt kan alleen door artsen worden ingevuld.
Als de patiënt tot de categorie van federale begunstigden behoort, wordt "L" op het kaartnummer aangebracht. De arts moet een passend verslag maken van elk bezoek aan de kliniekpatiënten.
Polikliniekkaart geeft aan:
⦁ hoe de ziekte verloopt;
⦁ welke diagnostische en therapeutische maatregelen consequent worden uitgevoerd door de behandelende arts.
Het opnemen gebeurt zorgvuldig, in het Russisch, in de juiste sectie zonder enige afkortingen. Als u iets moet repareren, gebeurt dit onmiddellijk na het maken van een fout en moet het worden gecertificeerd met een medische handtekening.
Het is toegestaan om Latijn te gebruiken om de namen van geneesmiddelen op te nemen.
Het eerste blad in het register vult de gezondheidswerker in volgens de gegevens uit de identiteitsdocumenten van de patiënt. Grafieken van de werkplek en positie worden vastgelegd volgens de patiënt. Het formulier bevat aanbevelingen voor het invullen van elke sectie.
Vullende principes
Wanneer een polikliniekkaart wordt ingevuld, moet u rekening houden met enkele basisprincipes.
Het moet in chronologische volgorde beschrijven:
⦁ in welke toestand kwam de patiënt naar een arts;
⦁ welke diagnostische en behandelingsprocedures zijn uitgevoerd;
⦁ behandelingsresultaten;
⦁ fysieke, sociale en andere omstandigheden die de patiënt beïnvloeden tijdens pathologische veranderingen in zijn gezondheid;
⦁ de aard van de aanbevelingen die aan het eind van het onderzoek en het behandelingsproces aan de patiënt zijn gedaan.
De arts moet alle wettelijke aspecten naleven bij het invullen van het formulier.
Een polikliniekkaart bestaat uit formulieren waarop langdurige en operationele informatie wordt vastgelegd.
De langetermijninformatie op de voorgelijmde vellen omvat:
⦁ informatie gekopieerd van een identiteitsdocument;
⦁ bloedgroep met een resusfactor;
⦁ informatie over vroegere infectieziekten en allergische reacties;
⦁ definitieve diagnoses;
⦁ resultaten van preventieve onderzoeken;
⦁ lijst met voorgeschreven verdovende middelen.
Operationele informatie wordt op de bijsluiters ingevoerd, waar de resultaten van de initiële behandeling en secundaire bezoeken aan de lokale therapeut, nauw-profielartsen, overleg met het afdelingshoofd worden vastgelegd.
Uittreksel uit een polikliniekkaart
Een uittreksel is een medisch certificaat over de gezondheidstoestand in de vorm 027 / у, dat verwijst naar de tweede groep medische dossiers. Het bevat informatie over vroegere ziekten tijdens de poliklinische behandelingsperiode.
Het doel, evenals de volledige documentatie van deze groep, is de implementatie van een operationele uitwisseling van gegevens over de gezondheid van patiënten, die helpt om de afzonderlijke stadia van de sanitaire preventieve en therapeutische maatregelen te koppelen.
Een uittreksel kan door de patiënt aan de werkgever worden verstrekt om hen te informeren over ambulante zorg. Het is niet onderworpen aan betaling, maar wordt overgedragen samen met een ziekteverlof, als dit laatste voor meer dan een maand wordt uitgegeven.
In dit document kun je lessen volgen in onderwijsinstellingen.
Het extract bevat informatie over de patiënt met het nummer van het medisch beleid, een lijst van zijn klachten, de symptomen van de ziekte, de resultaten van medische onderzoeken en onderzoeken, evenals de initiële diagnose.
Alle informatie moet volledig consistent zijn met de informatie op de polikliniekkaart.
Het extract kan worden gebruikt om verdere medische procedures voor te schrijven.
