Každá osoba musí navštíviť nemocnice, kde je jedným z najdôležitejších dokumentov ambulantný lekársky záznam. Bez neho sa nedokáže ani lekár, ani pacient.
Na čo slúži ambulantná karta?
Rozsah, v akom je tento dokument správne vyplnený, môže určiť osud pacienta v rámci vyšetrovania trestného činu alebo občianskeho prípadu, ktorý sa pravdepodobne vyšetruje.
Vyžaduje sa výpis z ambulantnej karty:
⦁ pri vykonávaní forenzných lekárskych vyšetrení;
⦁ na úhrady za poskytnutie lekárskej starostlivosti na základe zmlúv o povinnom zdravotnom poistení;
⦁ na vykonávanie lekárskych a ekonomických vyšetrení s cieľom monitorovať kvalitu vykonávaných lekárskych služieb.
Čo je to ambulantná karta pacienta?
V spolkovom zákone č. 323, ktorý bol schválený v novembri 2011 a ktorý upravuje ochranu zdravia našich krajanov, nejde o lekársku dokumentáciu.
Lekárska encyklopédia sa vzťahuje na systém dokumentov, ktoré majú zavedenú formu a ktorých cieľom je registrovať informácie o preventívnych, liečebných, diagnostických a hygienických opatreniach.
Zdravotná dokumentácia je účtovníctvo, výkazníctvo, účtovníctvo a zúčtovanie. Ambulantný lekársky záznam patrí do prvej kategórie. Opisuje diagnózy, aktuálny stav pacienta a odporúčania na liečbu.
Zavedenie aktualizovaného formulára
Vyhláška ruského ministerstva zdravotníctva č. 834 z decembra 2014 schválila aktualizované štandardizované formy dokumentácie v obehu ambulantných zdravotníckych zariadení. Vysvetľuje tiež, ako sú naplnené.
Je to významný krok smerom k vytvoreniu elektronického lekárskeho záznamu, pretože zavedenie jednotných noriem pri vykonávaní záznamov zabezpečuje vzájomnú kontinuitu medzi zdravotníckymi zariadeniami.
Konkrétne bol vypracovaný formulár č. 025 / r - „Lekársky záznam o ambulantnom pacientovi“, ktorý je podrobne opísaný ako ho vyplniť. Okrem toho bola schválená vzorka kupónu pre pacienta s príslušným poradím plnenia.
Na základe vyššie uvedeného príkazu bola tejto karte udelená štatút hlavného účtovného lekárskeho dokladu inštitúcie poskytujúcej lekársku starostlivosť pre dospelých v ambulantných podmienkach.
Aký je rozdiel od starej formy?
V novom účtovnom formulári sa výrazne zvýšil obsah informácií, podrobnejšie sa určia pozície, ktoré sa majú obsadiť. V predchádzajúcej verzii mohol lekár robiť poznámky podľa vlastného uváženia, teraz sú zjednotené.
Nezabudnite uviesť informácie:
⦁ pri konzultáciách s úzkymi lekárskymi odborníkmi a vedúcim oddelenia;
⦁ o výsledku zasadnutia WCC;
⦁ o vykonávaní röntgenových snímok;
⦁ o diagnostike 10. medzinárodnej kvalifikácie chorôb.
Pre každú špecializovanú lekársku inštitúciu alebo jej špecializované štrukturálne smerovanie v stomatológii, onkológii, dermatológii, psychológii, ortodoncii, psychiatrii a narkológii sa vyvinula ambulantná karta. Napríklad formulár č. 043-1 / r je vyplnený pre ortodontických pacientov, č. 030 / r je určený pre kontrolnú kartu na ďalšie sledovanie.
Formulár č. 030-1 / у-02 sa začína pre osoby trpiace psychiatrickými chorobami a drogovou závislosťou. Je schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z roku 2002 č. 420.
Ako je naplnená?
Počas prvej návštevy osoby na klinike vyplní register údaje na titulnej stránke.Ambulantnú kartu pacienta však môžu vyplniť iba lekári.
Ak pacient patrí do kategórie spolkových príjemcov, k číslu karty sa pripojí písmeno „L“. Lekár musí urobiť záznam o každej návšteve u klinického pacienta.
Ambulancia odráža:
⦁ ako choroba pokračuje;
⦁ aké diagnostické a terapeutické opatrenia vykonáva ošetrujúci lekár.
Nahrávanie sa vykonáva opatrne, rusky, v príslušnej časti bez akýchkoľvek skratiek. Ak potrebujete niečo opraviť, urobí sa to okamžite po vykonaní chyby a musí byť potvrdené lekárskym podpisom.
Je povolené používať latinku na zaznamenávanie názvov liekov.
Prvý hárok v registri vyplní zdravotnícky pracovník podľa údajov z dokladov totožnosti pacienta. Grafy pracoviska a polohy sa zaznamenávajú podľa pacienta. Formulár obsahuje odporúčania na vyplnenie každej časti.
Zásady plnenia
Keď je vyplnená ambulantná karta, mali by ste pamätať na niektoré základné zásady.
V chronologickom poradí by mal opísať:
⦁ v akom stave prišiel pacient k lekárovi;
⦁ aké diagnostické a liečebné postupy boli vykonané;
Results výsledky liečby;
⦁ okolnosti fyzického, sociálneho a iného charakteru, ktoré ovplyvňujú pacienta počas patologických zmien jeho zdravia;
Nature povaha odporúčaní pre pacienta vydaných na konci vyšetrenia a procesu liečby.
Pri vypĺňaní formulára musí lekár dodržať všetky právne aspekty.
Ambulantná karta pozostáva z formulárov, v ktorých sa zaznamenávajú dlhodobé a prevádzkové informácie.
Dlhodobé informácie obsiahnuté na predných lepených listoch zahŕňajú:
⦁ informácie skopírované z dokladu totožnosti;
Krvná skupina s faktorom Rhesus;
⦁ informácie o minulých infekčných chorobách a alergických reakciách;
⦁ konečné diagnózy;
⦁ výsledky preventívnych prehliadok;
⦁ zoznam predpísaných omamných látok.
Prevádzkové informácie sa zaznamenávajú do príloh, kde sa zaznamenávajú výsledky počiatočnej liečby a sekundárnych návštev miestneho terapeuta, úzkoprofilového lekára, konzultácie s vedúcim oddelenia.
Výpis z ambulantnej karty
Výpis je lekárske osvedčenie o zdravotnom stave vo forme 027 / у, ktoré odkazuje na druhú skupinu lekárskych záznamov. Obsahuje informácie o minulých chorobách počas obdobia ambulantnej liečby.
Jeho účelom, ako aj celej dokumentácie tejto skupiny, je implementácia operatívnej výmeny údajov o zdraví pacientov, ktorá pomáha prepojiť jednotlivé etapy preventívnych a terapeutických opatrení.
Pacient môže zamestnávateľovi poskytnúť výpis, aby ho informoval o ambulantnej starostlivosti. Nepodlieha plateniu, ale odovzdáva sa spolu s práceneschopnosťou, ak je táto vydaná na viac ako mesiac.
Tento dokument vám umožňuje oslobodiť sa od vyučovania na vzdelávacích inštitúciách.
Výpis obsahuje informácie o pacientovi s číslom lekárskej politiky, zoznam jeho sťažností, príznaky choroby, výsledky lekárskych vyšetrení a vyšetrení, ako aj počiatočnú diagnózu.
Všetky informácie by mali byť úplne v súlade s informáciami, ktoré obsahuje ambulantná karta.
Extrakt sa môže použiť na predpísanie ďalších lekárskych postupov.
