I världen av modern utveckling av alla typer av juridiska relationer mellan människor på olika nivåer av interaktion och inom olika verksamhetsområden är medicin inte den sista i behovet av strikt rapporteringsdokumentation. Detta beror på det faktum att läkare, som en direkt koppling till funktionen av den hälso-förbättrande och förebyggande processen för en medicinsk institution, tar ett visst ansvar för deras kvalifikationer och professionella åtgärder. Dessutom är moderna läkare ansvariga för hur deras medicinska recept och rekommendationer påverkar patientens omedelbara hälsa.
Det är därför det finns en medicinsk fil med många personliga register, kliniska historier om sjukdomar, utskrivningsrapporter om patienter och andra medicinska dokument. Följaktligen underkastas även en persons död vissa studier och förfaranden som måste dokumenteras i enlighet med tillämplig lag som specifikt reglerar sådana fall. Detta hänvisar till det obligatoriska genomförandet av lämpliga laboratoriemanipulationer relaterade till undersökningen av ett lik och obduktion efter död. Protokollet, vars utformning och utarbetande är avgörande för att bestämma den döds dödens naturlighet eller våld, anses vara det primära dokumentet i kriminalteknisk kriminalteknisk kriminalteknik.
Dokumentets väsen och syfte
På exemplet med protokollet för efterundersökning av en person studerar för närvarande framtida medicinska granskare-kriminologer vid forskarskolan. På grundval av detta dokument drar utredningsmyndigheterna lämpliga slutsatser under den operativa sökningen. Utdrag ur detta protokoll överklagas av parterna i förfarandet - företrädare för det juridiska yrket eller åklagarmyndigheten - vid täckningen av bevisen eller anklagningsbasen under en straffrättslig förhandling. I slutändan kan släktingar och vänner ta reda på den döda patientens dödsorsak på grund av diagnostiska data efter mortem som extraherats från protokollets innehåll. Därför är vikten och regelbundenheten av behovet av att utarbeta detta dokument helt berättigad.
Ett provprov av protokollformuläret kan övervägas nedan.
Registreringsordning
Obduktionsprotokollet för en person enligt den modell som godkänts av hälsoministeriet fylls i av varje enskild institution (laboratorium, klinik, morgue) som utför en obduktionsprocedur. Men fram till nu finns det inte en enda universellt accepterad form av registrering av obduktion efter död och undersökning av en persons inre organ: vissa medicinska avdelningar, avdelningar, institut och byråer styrs av order nr 1030 från 1980, som godkändes av Sovjetunionen, medan andra använder senare utvecklingar. I vilket fall som helst innehåller formen av protokollet för efterundersökning av en person en lista över vissa element i form av avsnitt - det finns ingen signifikant skillnad mellan formerna för olika institutioner. Endast detaljer på grund av de specifika detaljerna i verksamheten i ett visst byrå kan variera.
I själva verket innehåller provprotokollet för den pathoanatomiska obduktionen av en person två block: protokollkartan för själva studien, som genomförs i två kopior, och själva protokolltexten, som innehåller en beskrivning av den direkta undersökningen, mikroskopiska ändringar av organen och resultaten av laboratoriehistologiska studier. En av kopiorna av kortet tillsammans med texten till protokollet lagras i arkivet för patologiavdelningen, den andra tillhandahålls till chefen för den medicinska institutionen som skickade liket till en obduktionsprocedur, tillsammans med en sjukhistorik, ett öppenvårdskort och andra medicinska dokument.
Protokollet upprättas under åklagarens dikt eller registreras omedelbart efter obduktionen. Du kan också använda en röstinspelare så att protokollet därefter trycks ut igen.
Roll inom vetenskap, medicin, jurisdiktion
Ett obduktionsprotokoll anses vara huvuddokumentet av en expertläkare som lagrar information om orsakerna till den avlidens naturliga eller våldsamma död. Med hjälp av exemplet med protokollet för postmortemundersökning av ett djur studerar vi funktionerna för att dokumentera obduktionsförfarandet under utbildning i patienten eller genomföra workshops för studenter med veterinärspecialisering.
Situationen är likartad med doktorander på kriminalteknisk medicinsk undersökning - de övar också med biologiskt humant material och lär sig att korrekt registrera de funktioner som identifierats under studien i protokollet.
Bland annat har denna typ av medicinsk dokumentation rättslig kraft, eftersom på grundval av protokollet görs vissa slutsatser under utredningen av ärendet av utredningsmyndigheterna, folkdomstolarna när de klargör omständigheterna eller dödsorsakerna. Dess data bör bära den mest exakta semantiska belastningen och återspegla tillförlitlig information om det minsta faktum som avslöjats under laboratorieforskning. Detta dokument bör objektivt återspegla de patologiska förändringar som upptäcktes under obduktionen och som belyser resultaten av den ytterligare undersökningen. När allt innehåller den vissa logiska slutsatser om orsakerna till en persons död, på grundval av vilken åklagarmyndigheten helt kan ta ut, och baren i sin tur skyddar sina klienters intressen, eftersom denna undersökning och dess fixering betraktas som opartisk, och experterna som utför den inte är intresserade.
Informationsstil
Vid tidpunkten för beskrivningen och registreringen av information som erhållits under studien är det förbjudet att använda rent medicinsk terminologi. Texten ska skrivas på ett vanligt språk för dem som inte är specialister inom medicin och anatomi. Först och främst görs detta så att parterna och deltagarna i förfarandet kan överklaga och använda informationen. Så, till exempel, beskrivningen av akut myokardiell ischemi, bildad på grund av splittring eller bristning av en aterosklerotisk plack med efterföljande manifestation av en kranskärltromb och ökad blodplättsaggregering, återspeglas i dokumentationen helt enkelt som hjärtinfarkt.
Obduktionsprotokollet bör förtydliga och förklara orsakerna till de onormala fenomen som inträffade i den avlidens kropp och blev en katalysator för hans naturliga eller våldsamma död. På liknande sätt får fraser av typen "normal", "ingen förändring" och så vidare inte användas, eftersom beskrivningen av anatomiska förändringar kräver specificitet, tydlighet, noggrannhet och korthet. Och själva dokumentet bör sammanställas av en specialistpatolog som direkt utförde obduktionen och av personer som var närvarande under obduktionsakten. Latin vid skrivning av protokollet är inte tillåtet.
Protokollets första del: introduktion
Innan obduktionsrapporten mottas, skickar chefen för den medicinska institutionen där den avlidne behandlades, eller den utredningsoperativa kommitté som genomför en undersökning för att fastställa omständigheterna för offrets död, en begäran till den berörda byrån för det kriminaltekniska läkarundersökningsförfarandet.
Den första delen av obduktionsrapporten är en introduktion. Detta är den så kallade liken registrering. Det här avsnittet innehåller följande information:
- protokollnummer på det föreskrivna sättet;
- efternamn, namn, avlidns patronym;
- detaljer om hans pass;
- kön, ålder, bostad;
- dödsdatum;
- tid och plats för undersökningen;
- information om experterna som genomförde undersökningen och var närvarande vid obduktionen med obligatorisk uppgift om position, efternamn, namn, patronym.
Om det inte finns någon officiellt registrerad civil information om den avlidne, bestäms hans ålder av ett antal olika tecken: kroppsvikt, formvolym, tandposition, och så vidare.
Sedan listas de analytiska uppgifterna som är relaterade till utvecklingen av sjukdomen eller dödsfallet för en person, beroende på omständigheter under vilka personen dog. Först beskrivs information om metoden och livsstilen. Om en person till exempel var en narkotikamissbrukare och använde lämpliga narkotiska läkemedel, återspeglas denna information i det första stadiet av inspelningen av obduktionsproceduren. Om en medicinsk historia har ägt rum bör den också anges i detta dokument. Här bör en lista över förebyggande, specifika och ospecifika åtgärder ges och resultaten av allergiska och laboratorieundersökningar av blod, avföring, urin, slem och andra biomaterial som indikerar manifestationerna av sjukdomen före döden bör dokumenteras. Dessutom innehåller införandet av protokollet information om sjukdomens egenskaper och symtom, behandlingsåtgärder och mediciner, behandlingsförloppet och dess effektivitet. Allt detta anges i protokollet utan att misslyckas.
Efter att ha listat information om en persons sjukdom följer information om dödets tid och omständigheter, den kliniska diagnosen i anamnestiska uppgifter. Dessutom anges sättet att transportera personen till obduktionsstället.
Del två: beskrivande
Den andra delen av protokollet innehåller en beskrivning av det morfologiska tillståndet för organ och vävnader både inom normala gränser och i ett förändringsläge. Identifieras under extern och intern undersökning av liken, uppgifterna för den patologiska undersökningen av liket registreras och presenteras i följd i de minsta detaljerna. Detta avsnitt av protokollet har några grundläggande principer för presentation:
- Berättelsen sammanställs utan några slutsatser och subjektiva bedömningar - här beskrivs absolut alla egenskaper som erhållits under analysen exakt, tydligt och objektivt.
- Inspelningen sker på moderspråket och i tillgängliga enkla termer utan användning av latin eller speciell terminologi.
- Under extern och intern undersökning av liken och organen beskrivs metodologiska metoder för att utföra forskningen, och de viktigaste parametrarna för tillståndet för de avlidna organen beskrivs korrekt och korrekt: deras storlek, form, placering, färg på konsistensen hos vätskekomponenterna, vävnadsmönstret på yttersidan och i samband med organet studeras, och luktegenskaper, om de finns, beskrivs också.
- Om det finns hål och fällningar från dem, beskrivs deras patologiska bild: tecken på naturens eller artificiteten för snittens ursprung avslöjas, en analys av vätskan som strömmar från dem studeras, studeras för färg, transparens, konsistens, föroreningar.
- Mängden vätska i kroppshåligheten mäts och dess egenskaper kännetecknas. Tillståndet hos de serösa membranen undersöks och organabnormaliteter med identifierade patologiska händelser fokuseras.
- Vid behov mäts enskilda organ i längd och tjocklek med en linjal, och i vissa situationer utförs vägning.
- När det gäller beskrivningen av parade organ anges initialt en allmän karaktäristik och sedan beskrivs förändringarna i var och en av dem.
- Det allmänna kännetecknet för fokala förändringar och deras morfologiska struktur visas nödvändigtvis.Samtidigt rekommenderas det starkt att inte använda subjektiva bedömningar i studien, därför innehåller inget officiellt dokument av en sådan plan ord av typen "normal", "normal", "i ett tillstånd av dystrofi", "hypertrofierad" och så vidare. Fraser som: "utan synliga avvikelser", "utan speciell skada" är inte tillåtna.
Extern inspektion
När det gäller avsnitt A (extern undersökning) återspeglas här tecken på cadaveriska förändringar som avslöjades under visuell inspektion av liket. Den speciella delen beskriver:
- kroppens utseende;
- dess plats;
- avdödas kroppsbyggnad;
- vikt;
- alternativ;
- fetma;
- hud och dess derivat av subkutan vävnad;
- synliga slemhål;
- tillståndet i mjölkkörtlarna (om den avlidne är kvinnlig);
- ytliga lymfkörtlar;
- salivkörtlar;
- yttre könsorgan;
- skelettmuskeln;
- lemmar.
Således, under inspelning under en extern undersökning av ett lik, beskrivs en beskrivning av de kognitiva tecknen på cadaveriska förändringar hos en person som dog eller dog en naturlig död. En allmän undersökning av kroppen innebär att man utför och fixar följande procedurer i ett dokument:
- Studien av kroppens position, dess tillstånd i sin helhet.
- Förändringar efter död noteras.
- Bedömd kylning - komplett, enhetlig, ojämn, ofullständig.
- Rigor mortis undersöks - väldefinierad, svagt uttryckt eller outtryckt.
- Cadaveriska fläckar identifieras, deras plats, form, storlek, färg.
- Posthum blodkoagulering studeras - graden, konsistensen, färg på buntarna, deras separering från väggarna i blodkärlen, tillståndet för buntarnas yta.
- Graden av cadaverisk sönderdelning beaktas - autolys (sönderfall) har redan kommit eller inte, en lokal sannolik grad av svårighetsgrad.
- Kroppen undersöks med avseende på gas, missfärgning och lukt.
- Vi studerar vävnadsmönstret på skadestedet (i händelse av våldsam död).
Intern inspektion
Intern inspektion (avsnitt B) innehåller två dokumentationsscheman i berättelsens protokoll:
- på anatomiska system och fysiologi;
- på kroppens anatomiska hålrum.
En sådan inspektion anses djupare, mer detaljerad, storskalig. Han tänker mycket noggrant och i detalj i de minsta finesserna alla nyanser med alla onormala förändringar i den avlidna kroppen och inkluderar:
- analys av huvud och halsorgan;
- undersökning av bröstet, buken och bäckenhålan;
- undersökning av skallen, åsen och lemmarna.
Den sista delen: diagnosen
Det sista steget i inspelningen av obduktion efter postmortem anses vara skrivandet av den sista delen. Här anges den patologiska diagnosen, resultaten av laboratorietester och slutsatsen om dödsorsaker (naturlig död).
Diagnosen ställs i en viss ordning med alla undersökta och upptäckta under obduktionspatologiska termer. Specifikationerna och essensen av orsakerna till dödsfallet som har inträffat är viktiga här. Diagnosen ställs på grundval av de beskrivna förändringarna som upptäcktes under obduktionen, så varje objekt måste motsvara och fortsätta från den beskrivande delen av protokollet. Förändringar efter död i den patologiska diagnosen beskrivs inte eftersom de alla återspeglades i det föregående avsnittet i detta dokument. Detta bör inte bara vara en lista över förändringar, symtom, syndrom som upptäcks under obduktion. Alla element i diagnosen ska presenteras i en logisk sekvens med hänsyn till den patogenetiska principen. Det bör vara kort, specifikt och inte tillåta utelämnande av olika manifestationer av den patologiska processen.
Slutdel: slutsats
För att fastställa den underliggande sjukdomen är det nödvändigt att analysera sjukdomen och dess åtföljande processer, som ligger till grund för den medicinska slutsatsen. I motsats till berättelsen, bör organen inte beskrivas här: uttryck som har direkt vetenskaplig och medicinsk betydelse och avslöjar de avdödas kliniska egenskaper (våldsam död) återspeglas specifikt här. Till exempel kan det finnas definitioner från terminologi som ”levernekros”, ”proteinneuros”, ”catarrhal enteritis” och andra patologier identifierade i organen.
Avslutningen av protokollet (klinisk och patologisk epikris) är dess viktigaste del, som sammanfattar studiens resultat. Detta är avsnittet i det sista avsnittet i obduktionsrapporten, som återspeglar resultaten av undersökningen av dödsorsaken, etiologisk och patogenetisk historia på grund av etablerade sjukdomar och patologiska förändringar som ägde rum vid laboratorieundersökningen. Slutsatsen görs på grundval av diagnosen, anamnestiska och genetiska indikatorer.
Ytterligare forskning
I fall där det är omöjligt att bedöma orsaken till en persons död, det vill säga att det inte är möjligt att fastställa en exakt diagnos, görs ytterligare studier, baserat på de kliniska tecknen och resultaten av obduktionen efter död. För att göra detta tas ytterligare material för forskning och enligt dokumentationsreglerna fylls ett stöddokument, vars form bestämmer resultaten av studier av histologiska, kemiska, bakteriologiska bioanalyser. De registreras i protokollet i frånvaro av saknade resultat och specificerar detaljerna för de studier som måste göras för att klargöra eller bekräfta den patologiska diagnosen.