Registrierung des pathologischen Obduktionsprotokolls: Probe

In der Welt der modernen Entwicklung aller Arten von Rechtsbeziehungen zwischen Menschen auf verschiedenen Interaktionsebenen und in verschiedenen Tätigkeitsbereichen ist die Medizin nicht die letzte, die eine strikte Berichtsdokumentation benötigt. Dies ist darauf zurückzuführen, dass Ärzte als direkte Verbindung zum Funktionieren des gesundheitsfördernden und vorbeugenden Prozesses einer medizinischen Einrichtung eine gewisse Verantwortung für ihre Qualifikationen und ihr professionelles Handeln übernehmen. Darüber hinaus sind moderne Ärzte dafür verantwortlich, wie sich ihre ärztlichen Verschreibungen und Empfehlungen auf die unmittelbare Gesundheit der Patienten auswirken.

Aus diesem Grund gibt es eine Krankenakte mit vielen persönlichen Unterlagen, Krankengeschichten, Entlassungsberichten von Patienten und anderen medizinischen Dokumenten. Dementsprechend unterliegt auch der Tod einer Person bestimmten Studien und Verfahren, die in Übereinstimmung mit dem anwendbaren Recht, das speziell für solche Fälle gilt, dokumentiert werden müssen. Dies bezieht sich auf die obligatorische Durchführung geeigneter Labormanipulationen im Zusammenhang mit der Untersuchung einer Leiche und der Obduktion nach dem Tod. Das Protokoll, dessen Entwurfs- und Erstellungsverfahren für die Bestimmung der Natürlichkeit oder Gewalttätigkeit des Todes des Verstorbenen von wesentlicher Bedeutung ist, gilt als das Hauptdokument in der forensischen Forensik.

Das Wesen und der Zweck des Dokuments

Am Beispiel des Protokolls der postmortalen Untersuchung eines Menschen studieren derzeit angehende Gerichtsmediziner-Kriminologen an der Graduiertenschule. Auf der Grundlage dieses Dokuments ziehen die Ermittlungsbehörden bei der operativen Suche geeignete Schlussfolgerungen. Auszüge aus diesem Protokoll werden von den Verfahrensbeteiligten - Vertretern der Anwaltschaft oder der Staatsanwaltschaft - zum Zeitpunkt der Berichterstattung über die Beweis- oder Anklagegrundlage im Rahmen einer Strafverhandlung angefochten. Am Ende können Angehörige und Freunde aufgrund der aus dem Inhalt des Protokolls extrahierten Post-Mortem-Diagnosedaten die genaue Todesursache des verstorbenen Patienten herausfinden. Daher ist die Wichtigkeit und Regelmäßigkeit der Erstellung dieses Dokuments in vollem Umfang gerechtfertigt.

Ein Musterbeispiel des Protokollformulars kann unten betrachtet werden.

Reihenfolge der Registrierung

Das Autopsieprotokoll einer Person nach dem vom Gesundheitsministerium genehmigten Modell wird von jeder einzelnen Einrichtung (Labor, Klinik, Leichenschauhaus) ausgefüllt, die eine Autopsie durchführt. Bislang gibt es jedoch keine einzige allgemein anerkannte Form der Obduktion und Untersuchung der inneren Organe einer Person: Einige medizinische Abteilungen, Abteilungen, Institute und Büros richten sich nach der von der UdSSR genehmigten Verordnung Nr. 1030 von 1980, andere nach späteren Entwicklungen. In jedem Fall enthält die Form des Protokolls zur postmortalen Untersuchung einer Person eine Liste bestimmter Elemente in Form von Abschnitten - es gibt keinen signifikanten Unterschied zwischen den Formen verschiedener Institutionen. Lediglich Einzelheiten aufgrund der Besonderheiten der Tätigkeiten eines bestimmten Büros können abweichen.

Tatsächlich enthält das Probenprotokoll der pathoanatomischen Autopsie einer Person zwei Blöcke: die Protokollkarte der Studie selbst, die in zwei Kopien ausgeführt wird, und den Protokolltext selbst, der eine Beschreibung der direkten Untersuchung, mikroskopische Veränderungen der Organe und die Ergebnisse laborhistologischer Studien enthält. Eine der Kopien der Karte sowie der Protokolltext werden im Archiv der Pathologischen Abteilung aufbewahrt, die andere wird dem Leiter der medizinischen Einrichtung zur Verfügung gestellt, der die Leiche zusammen mit einer Krankengeschichte, einer ambulanten Karte und anderen medizinischen Dokumenten zu einer Autopsie geschickt hat.

Das Protokoll wird unter dem Diktat des Prosektors erstellt oder unmittelbar nach der Autopsie aufgezeichnet. Sie können auch einen Voice Rekorder verwenden, damit das Protokoll anschließend erneut gedruckt wird.

Die Prozedur zum Kompilieren und Speichern des Protokolls

Rolle in Wissenschaft, Medizin, Rechtsprechung

Ein Autopsieprotokoll gilt als Hauptdokument eines Facharztes, in dem Informationen über die Ursachen des natürlichen oder gewaltsamen Todes des Verstorbenen gespeichert sind. Am Beispiel des Protokolls zur postmortalen Untersuchung eines Tieres untersuchen wir die Merkmale der Dokumentation des Obduktionsverfahrens während des stationären Trainings oder der Durchführung von Workshops für Veterinärstudenten.

Ähnlich verhält es sich mit Absolventen der forensischen Medizin - sie üben auch mit menschlichem biologischem Material und lernen, die während des Studiums identifizierten Merkmale korrekt im Protokoll festzuhalten.

Diese Art der medizinischen Dokumentation ist unter anderem rechtskräftig, da auf der Grundlage des Protokolls bestimmte Schlussfolgerungen bei der Prüfung des Falls durch die Ermittlungsbehörden, Volksgerichte, bei der Aufklärung der Umstände oder Todesursachen gezogen werden. Seine Daten sollten die genaueste semantische Last tragen und zuverlässige Informationen über die kleinste Tatsache widerspiegeln, die während der Laborforschung aufgedeckt wurde. Dieses Dokument sollte objektiv die pathologischen Veränderungen widerspiegeln, die während der Autopsie entdeckt wurden und die Ergebnisse der zusätzlichen Untersuchung beleuchten. Schließlich enthält es bestimmte logische Schlussfolgerungen über die Todesursachen einer Person, auf deren Grundlage die Staatsanwaltschaft die vollständige Anklage erheben kann, und die Rechtsanwaltschaft schützt wiederum die Interessen ihrer Mandanten, da diese Prüfung und ihre Festlegung als unparteiisch angesehen werden und die Sachverständigen, die sie durchführen, kein Interesse daran haben.

Informationsstil

Zum Zeitpunkt der Beschreibung und Aufzeichnung der während der Studie erhaltenen Informationen ist die Verwendung rein medizinischer Begriffe verboten. Der Text sollte für diejenigen, die nicht auf dem Gebiet der Medizin und Anatomie spezialisiert sind, in einfacher Sprache verfasst sein. Dies geschieht zunächst, damit die Parteien und Verfahrensbeteiligten Einspruch einlegen und die Informationen nutzen können. So spiegelt sich beispielsweise die Beschreibung einer akuten Myokardischämie, die durch Aufspaltung oder Ruptur eines atherosklerotischen Plaques mit anschließender Manifestation eines Koronararterien-Thrombus und erhöhter Thrombozytenaggregation entsteht, in der Dokumentation lediglich als Myokardinfarkt wider.

Das Autopsieprotokoll sollte die Ursachen dieser anormalen Phänomene, die im Körper des Verstorbenen auftraten und zu einem Auslöser für seinen natürlichen oder gewaltsamen Tod wurden, klären und erklären. Ebenso dürfen keine Phrasen vom Typ „normal“, „keine Änderung“ usw. verwendet werden, da die Beschreibung anatomischer Änderungen Spezifität, Klarheit, Genauigkeit und Kürze erfordert. Das Dokument selbst sollte von einem Pathologen erstellt werden, der die Autopsie direkt durchgeführt hat, und von Personen, die während der Autopsie anwesend waren. Latein in der Schrift des Protokolls ist nicht erlaubt.

Der erste Teil des Protokolls: Einführung

Vor Erhalt des Obduktionsberichts sendet der Leiter der medizinischen Einrichtung, in der der Verstorbene behandelt wurde, oder der Untersuchungsausschuss, der eine Untersuchung durchführt, um die Umstände des Todes des Opfers zu ermitteln, ein Ersuchen an das zuständige Büro für das gerichtsmedizinische Untersuchungsverfahren.

Der erste Teil des Autopsieberichts ist eine Einführung. Dies ist die sogenannte Leichenregistrierung. Dieser Abschnitt enthält die folgenden Informationen:

Protokollnummer in der vorgeschriebenen Weise;
Nachname, Vorname, Patronym des Verstorbenen;
Angaben zu seinem Reisepass;
Geschlecht, Alter, Wohnort;
Datum des Todes;
Zeit und Ort der Prüfung;
Angaben zu den Sachverständigen, die die Untersuchung durchgeführt haben und bei der Obduktion anwesend waren, mit Angabe der Position, des Nachnamens, des Vornamens und des Patronyms.

Wenn es keine offiziell registrierten zivilen Informationen über den Verstorbenen gibt, wird sein Alter durch eine Reihe verschiedener Zeichen bestimmt: Körpergewicht, Volumen der Formen, Zahnstellung und so weiter.

Anschließend werden die Analysedaten aufgelistet, die sich auf die Entwicklung der Krankheit oder den Tod einer Person beziehen, abhängig von den Umständen, unter denen die Person gestorben ist. Zunächst werden Informationen zu Methode und Lebensstil beschrieben. Wenn eine Person zum Beispiel drogenabhängig war und die entsprechenden Betäubungsmittel konsumierte, werden diese Informationen in der Anfangsphase der Aufzeichnung des Autopsievorgangs wiedergegeben. Wenn eine Anamnese stattgefunden hat, sollte dies auch in diesem Dokument angegeben werden. Hier sollte eine Liste von vorbeugenden, spezifischen und unspezifischen Maßnahmen angegeben und die Ergebnisse von Allergie- und Labortests von Blut, Kot, Urin, Schleim und anderen Biomaterialien, die auf die Manifestationen der Krankheit vor dem Tod hinweisen, dokumentiert werden. Darüber hinaus enthält die Einführung des Protokolls Informationen zu den Merkmalen und Symptomen der Erkrankung, zu Behandlungsmaßnahmen und Medikamenten, zum Behandlungsverlauf und zur Wirksamkeit. All dies ist im Protokoll unbedingt vermerkt.

Nach der Auflistung von Informationen über die Krankheit einer Person folgen Informationen über den Zeitpunkt und die Umstände des Todes sowie die klinische Diagnose in den anamnestischen Daten. Außerdem wird angegeben, wie die Person zur Autopsiestelle transportiert werden kann.

Zweiter Teil: Beschreibend

Der zweite Teil des Protokolls enthält eine Beschreibung des morphologischen Zustands von Organen und Geweben sowohl innerhalb normaler Grenzen als auch in einem veränderten Zustand. Bei der externen und internen Untersuchung der Leiche werden die Daten der pathologischen Untersuchung der Leiche erfasst und nacheinander bis ins kleinste Detail dargestellt. Dieser Abschnitt des Protokolls enthält einige grundlegende Prinzipien für die Darstellung:

Die Erzählung wird ohne irgendwelche Schlussfolgerungen und subjektive Urteile zusammengestellt - hier werden absolut alle Merkmale, die während der Analyse erhalten werden, genau, klar und objektiv beschrieben.
Die Aufzeichnung erfolgt in der Muttersprache und in leicht zugänglichen Begriffen, ohne die Verwendung von Latein oder einer speziellen Terminologie.
Bei der externen und internen Untersuchung der Leiche und der Organe werden methodische Methoden zur Durchführung der Forschung beschrieben und die Hauptparameter des Zustands der Organe des Verstorbenen korrekt und korrekt beschrieben: ihre Größe, Form, Lage, Farbe der Konsistenz der flüssigen Bestandteile, das Gewebemuster auf der äußeren Oberfläche und im Kontext des Organs werden untersucht Geruchseigenschaften, falls vorhanden, werden ebenfalls beschrieben.
Wenn es Löcher und Ausscheidungen von ihnen gibt, wird ihr pathologisches Bild beschrieben: Anzeichen der Natürlichkeit oder Künstlichkeit des Ursprungs der Schnitte werden aufgedeckt, eine Analyse der aus ihnen austretenden Flüssigkeit wird untersucht, auf Farbe, Transparenz, Konsistenz und Verunreinigungen untersucht.
Die Flüssigkeitsmenge in der Körperhöhle wird gemessen und ihre Eigenschaften charakterisiert. Der Zustand der serösen Membranen wird untersucht und es werden Organanomalien mit identifizierten pathologischen Auftrittsherden beschrieben.
Bei Bedarf werden einzelne Organe mit einem Lineal in Länge und Dicke vermessen und in manchen Situationen gewogen.
Bei der Beschreibung von gepaarten Organen wird zunächst ein allgemeines Merkmal angegeben, und dann werden die Änderungen in jedem von ihnen beschrieben.
Die allgemeinen Merkmale von Fokusänderungen und ihre morphologische Struktur werden notwendigerweise angezeigt.Gleichzeitig wird dringend empfohlen, keine subjektiven Bewertungen in der Studie zu verwenden. Daher enthält kein offizielles Dokument eines solchen Plans Wörter des Typs „normal“, „normal“, „in einem Zustand der Dystrophie“, „hypertrophiert“ usw. Auch Ausdrücke wie: "ohne sichtbare Abweichungen", "ohne besonderen Schaden" sind nicht erlaubt.

Externe Inspektion

Wie bei Abschnitt A (externe Untersuchung) spiegeln sich hier die Anzeichen von Leichenveränderungen wider, die bei der Sichtprüfung der Leiche festgestellt wurden. Der spezielle Teil beschreibt:

das Aussehen der Leiche;
seine Lage;
Körperbau des Verstorbenen;
Masse;
Parameter;
Fettigkeit;
Haut und ihre Derivate des Unterhautgewebes;
sichtbare Schleimlöcher;
der Zustand der Brustdrüsen (wenn der Verstorbene weiblich ist);
oberflächliche Lymphknoten;
Speicheldrüsen;
äußere Genitalien;
Skelettmuskel;
Gliedmaßen.

Während der Aufnahme während einer externen Untersuchung einer Leiche wird daher eine Beschreibung der kognitiven Zeichen von Leichenveränderungen bei einer Person beschrieben, die gestorben ist oder an einem natürlichen Tod gestorben ist. Eine allgemeine Untersuchung des Körpers beinhaltet die Durchführung und Festlegung der folgenden Verfahren in einem Dokument:

Das Studium der Position des Körpers, seines Zustandes als Ganzes.
Post-mortem-Änderungen werden notiert.
Beurteilte Abkühlung - vollständig, gleichmäßig, ungleichmäßig, unvollständig.
Die Totenstarre wird untersucht - genau definiert, schwach ausgeprägt oder nicht ausgeprägt.
Leichenflecken werden identifiziert, ihre Position, Form, Größe, Farbe.
Es wird die posthume Blutgerinnung untersucht - der Grad, die Konsistenz, die Farbe der Bündel, ihr Abstand von den Wänden der Blutgefäße, der Zustand der Oberfläche der Bündel.
Der Grad der Zersetzung von Leichen wird in Betracht gezogen - Autolyse (Zerfall) ist bereits eingetreten oder nicht, ein lokalisierter wahrscheinlicher Schweregrad.
Der Körper wird auf Gas, Verfärbung und Geruch untersucht.
Wir untersuchen das Gewebemuster an der Stelle der Verletzung (im Falle eines gewaltsamen Todes).

Interne Inspektion

Die interne Inspektion (Abschnitt B) sieht zwei Dokumentationsschemata im Protokoll der Erzählung vor:

zu anatomischen Systemen und Physiologie;
auf die anatomischen Hohlräume des Körpers.

Eine solche Prüfung wird als vertiefter, detaillierter und umfangreicher angesehen. Er geht sehr gründlich und detailliert auf die kleinsten Feinheiten aller Nuancen mit allen anormalen Veränderungen im Körper des Verstorbenen ein und umfasst:

Analyse der Organe von Kopf und Hals;
Untersuchung von Brust, Bauch und Beckenhöhle;
Untersuchung von Schädel, Kamm und Gliedmaßen.

Der letzte Teil: die Diagnose

Die letzte Phase bei der Aufzeichnung der Obduktion nach dem Tod wird als Abfassung des letzten Teils angesehen. Hier werden die pathologische Diagnose, die Ergebnisse von Laboruntersuchungen sowie die Schlussfolgerung über die Todesursachen (natürlicher Tod) einer Person eingetragen.

Die Diagnose wird in einer bestimmten Reihenfolge gestellt, in der alle während der Autopsie untersuchten und entdeckten Krankheitsbilder aufgelistet sind. Die Einzelheiten und das Wesentliche der Gründe für den eingetretenen Tod sind hier wichtig. Die Diagnose wird auf der Grundlage der beschriebenen Änderungen gestellt, die während der Autopsie festgestellt wurden. Daher muss jeder Punkt dem beschreibenden Teil des Protokolls entsprechen und von diesem ausgehen. Post-mortem-Veränderungen in der pathologischen Diagnose werden nicht beschrieben, da sie alle im vorherigen Abschnitt dieses Dokuments wiedergegeben wurden. Dies sollte nicht nur eine Liste von Veränderungen, Symptomen und Syndromen sein, die während der Autopsie festgestellt wurden. Alle Elemente der Diagnose sollten unter Berücksichtigung des pathogenetischen Prinzips in einer logischen Reihenfolge dargestellt werden. Es sollte kurz und spezifisch sein und nicht zulassen, dass verschiedene Erscheinungsformen des pathologischen Prozesses ausgelassen werden.

Letzter Teil: Abschluss

Um die Grunderkrankung festzustellen, ist es notwendig, die Erkrankung und die damit verbundenen Prozesse zu analysieren, die die Grundlage für die medizinische Schlussfolgerung bilden. Im Gegensatz zur Erzählung sollen hier die Organe nicht beschrieben werden: Die Begriffe, die unmittelbare wissenschaftliche und medizinische Bedeutung haben und die klinischen Merkmale der Erkrankung (gewaltsamer Tod) des Verstorbenen offenbaren, spiegeln sich hier konkret wider. Beispielsweise kann es Definitionen aus der Terminologie geben, wie "Lebernekrose", "Proteinneurose", "katarrhalische Enteritis" und andere in den Organen identifizierte Pathologien.

Der Abschluss des Protokolls (klinische und pathologische Krise) ist der wichtigste Teil, der die Ergebnisse der Studie zusammenfasst. Dies ist der Absatz des letzten Abschnitts des Autopsieberichts, der die Ergebnisse der Untersuchung auf Todesursache, ätiologische und pathogenetische Vorgeschichte aufgrund festgestellter Krankheiten und pathologischer Veränderungen zum Zeitpunkt der Laboruntersuchung wiedergibt. Die Schlussfolgerung wird auf der Grundlage der Diagnose, der anamnestischen und der genetischen Indikatoren gezogen.

Zusätzliche Forschung

In Fällen, in denen es aufgrund der klinischen Anzeichen und Ergebnisse der Obduktion nach dem Tod nicht möglich ist, die Todesursache einer Person zu bestimmen, dh keine genaue Diagnose zu stellen, werden zusätzliche Studien durchgeführt. Zu diesem Zweck werden zusätzliche Materialien für die Forschung verwendet und gemäß den Dokumentationsregeln ein Beleg ausgefüllt, dessen Form die Ergebnisse von Studien zu histologischen, chemischen und bakteriologischen Bioassays bestimmt. Sie werden in Ermangelung fehlender Ergebnisse im Protokoll festgehalten und spezifizieren die Besonderheiten der Studien, die zur Klärung oder Bestätigung der pathologischen Diagnose durchgeführt werden müssen.