U svijetu suvremenog razvoja svih vrsta pravnih odnosa među ljudima na različitim razinama interakcije i na različitim poljima djelovanja medicina nije posljednja u potrebi za strogom izvještajnom dokumentacijom. To je zbog činjenice da liječnici, kao izravna poveznica u funkcioniranju zdravstvenog i preventivnog procesa bilo koje medicinske ustanove, preuzimaju određenu odgovornost za njihove kvalifikacije i profesionalne radnje. Osim toga, suvremeni liječnici odgovorni su za to kako njihovi liječnički recepti i preporuke utječu na neposredno zdravlje pacijenata.
Zato postoji medicinski karton s puno osobnih kartona, kliničke povijesti bolesti, izvještaja o otpuštanju pacijenata i drugih medicinskih dokumenata. Prema tome, čak je i smrt osobe podvrgnuta određenim studijama i postupcima koji moraju biti dokumentirani u skladu s primjenjivim zakonom koji posebno uređuje takve slučajeve. To se odnosi na obvezno provođenje odgovarajućih laboratorijskih manipulacija u vezi s pregledom leša i postmortemskih obdukcija. Protokol, čiji je postupak izrade i sastavljanja važan za utvrđivanje prirodnosti ili nasilnosti smrti pokojnika, smatra se primarnim dokumentom forenzičke forenzike.
Suština i svrha dokumenta
Na primjeru protokola postmortalnog pregleda osobe, budući medicinski ispitivači-kriminolozi trenutno studiraju na diplomskoj školi. Na temelju ovog dokumenta istražna tijela donose odgovarajuće zaključke tijekom operativne potrage. Stranke u postupku - predstavnici pravne struke ili tužiteljstva - ulažu žalbu na izvode iz ovog protokola u vrijeme pokrivanja dokaza ili baze optužnica tijekom rasprave o kaznenim predmetima. Na kraju, zbog obdukcijskih dijagnostičkih podataka izvađenih iz sadržaja protokola, rodbina i prijatelji mogu otkriti točan uzrok smrti preminulog pacijenta. Stoga je važnost i pravilnost potrebe za izradom ovog dokumenta u potpunosti opravdana.
Uzorak uzorka protokola može se uzeti u obzir u nastavku.
Redoslijed prijave
Protokol obdukcije osobe prema modelu koji je odobrilo Ministarstvo zdravlja popunjava svaka pojedina ustanova (laboratorija, klinika, mrtvačnica) koja provodi obdukcijski postupak. Ali do sada ne postoji niti jedan univerzalno prihvaćeni oblik snimanja obdukcijske obdukcije i ispitivanja unutarnjih organa osobe: neki medicinski odjeli, odjeli, zavodi i zavodi vode se naredbom br. 1030 iz 1980. koju je odobrio SSSR, dok drugi koriste kasnije razvoj. U svakom slučaju, obrazac protokola za posmrtno ispitivanje osobe sadrži popis određenih elemenata u obliku odjeljaka - nema značajne razlike između oblika različitih institucija. Samo se pojedinosti zbog specifičnosti aktivnosti određenog biroa mogu razlikovati.
Zapravo, uzorak protokola patološke obdukcije osobe uključuje dva bloka: protokolarnu kartu samog ispitivanja koja je sastavljena u dva primjerka, te sam tekst protokola, koji uključuje opis izravnog pregleda, mikroskopske izmjene organa i rezultate laboratorijskih histoloških ispitivanja. Jedan primjerak kartice zajedno s tekstom protokola pohranjuje se u arhivu odjela za patologiju, drugi se daje ravnatelju medicinske ustanove koji je leš poslao na obdukcijski postupak, zajedno s medicinskom anamnezom, ambulantnom karticom i drugim medicinskim dokumentima.
Protokol je sastavljen pod diktatom proektora ili se bilježi neposredno nakon obdukcije. Također možete koristiti diktafon da bi se protokol naknadno ponovno ispisao.
Uloga u znanosti, medicini, nadležnosti
Obdukcijski protokol smatra se glavnim dokumentom stručnog liječnika koji pohranjuje podatke o uzrocima prirodne ili nasilne smrti pokojnika. Koristeći primjer protokola postmortem pregleda životinje, proučavamo značajke dokumentiranja obdukcijskog postupka tijekom bolničkog usavršavanja ili provođenja radionica za studente veterinarske specijalizacije.
Situacija je slična i sa diplomiranim studentima sudsko-medicinskog pregleda - oni također vježbaju s ljudskim biološkim materijalom i nauče pravilno bilježiti značajke utvrđene tijekom studije u protokol.
Između ostalog, ova vrsta medicinske dokumentacije ima pravnu snagu, jer se na osnovu protokola određeni zaključci donose tijekom razmatranja slučaja od strane istražnih organa, narodnih sudova, prilikom rasvjetljavanja okolnosti ili uzroka smrti. Njegovi podaci trebaju nositi najtačniju semantičku teret i odražavati pouzdane podatke o najmanjoj činjenici otkrivenoj tijekom laboratorijskih istraživanja. Ovaj dokument treba objektivno odražavati one patološke promjene koje su otkrivene tijekom obdukcije i koje osvjetljavaju rezultate dodatnog pregleda. Uostalom, sadrži određene logičke zaključke o uzrocima smrti osobe na temelju kojih tužiteljstvo može u potpunosti optužiti, a odvjetnik zauzvrat štiti interese svog klijenta, budući da se ovo ispitivanje i njegovo utvrđivanje smatraju nepristranim, a stručnjaci koji ga provode nisu zainteresirani.
Informacijski stil
U vrijeme opisivanja i bilježenja podataka dobivenih tijekom studije zabranjena je uporaba isključivo medicinske terminologije. Tekst treba biti napisan jednostavnim jezikom za one koji nisu stručnjaci iz područja medicine i anatomije. Prije svega, to se radi tako da se stranke i sudionici u postupku mogu žaliti i služiti se tim podacima. Tako se, na primjer, opis akutne miokardijalne ishemije, nastao zbog cijepanja ili ruptura aterosklerotskog plaka s naknadnom manifestacijom tromba koronarne arterije i povećanom agregacijom trombocita, u dokumentaciji odražava jednostavno kao infarkt miokarda.
Protokol obdukcije trebao bi razjasniti i objasniti uzroke onih nenormalnih pojava koje su se dogodile u tijelu pokojnika i postale su katalizatori njegove prirodne ili nasilne smrti. Slično tome, izrazi vrste „normalno“, „bez promjene“ itd. Nisu dopušteni za upotrebu, jer za opis anatomskih promjena potrebna je specifičnost, jasnoća, točnost i sažetost. A sam dokument trebao bi sastaviti specijalist patolog koji je izravno obavio obdukciju, te osobe koje su bile prisutne tijekom akta obdukcije. Latinski jezik u pisanju protokola nije dopušten.
Prvi dio protokola: uvod
Prije primanja izvještaja o obdukciji, ravnatelj medicinske ustanove u kojoj se pokojnik liječio, odnosno istražno-operativni odbor koji provodi istragu radi utvrđivanja okolnosti smrti žrtve, upućuje zahtjev nadležnom uredu za postupak forenzičkog liječničkog pregleda.
Prvi dio izvješća o obdukciji je uvod. Ovo je takozvana registracija leša. Ovaj odjeljak pruža sljedeće informacije:
- broj protokola na propisani način;
- prezime, ime, prezime pokojnika;
- podatke o njegovoj putovnici;
- spol, dob, mjesto prebivališta;
- datum smrti;
- vrijeme i mjesto ispitivanja;
- podatke o stručnjacima koji su obavili pregled i bili prisutni na obdukciji uz obaveznu naznaku položaja, prezimena, imena, patronimike.
Ako nema službeno registriranih civilnih podataka o pokojniku, njegova se starost određuje na više različitih znakova: tjelesna težina, volumen oblika, položaj zuba i tako dalje.
Zatim se navode analitički podaci koji se odnose na razvoj bolesti ili smrt osobe, ovisno o okolnostima pod kojima je osoba umrla. Prvo su opisane informacije o metodi i načinu života. Ako je osoba, na primjer, bila ovisnik o drogama, i koristila odgovarajuće opojne droge, ti se podaci odražavaju u početnoj fazi snimanja postupka obdukcije. Ako se dogodila povijest bolesti, to bi se trebalo navesti i u ovom dokumentu. Ovdje treba dati popis preventivnih, specifičnih i nespecifičnih mjera, a rezultate alergijskih i laboratorijskih pretraga krvi, izmeta, urina, sluzi i drugih biomaterijala koji ukazuju na manifestacije bolesti koja prethodi smrti. Uz to, uvođenje protokola uključuje informacije o značajkama i simptomima bolesti, mjerama liječenja i lijekovima, tijeku liječenja i njegovoj učinkovitosti. Sve je to navedeno u protokolu bez greške.
Nakon popisa podataka o nekoj bolesti osobe slijede informacije o vremenu i okolnostima smrti, kliničkoj dijagnozi u anamnestičkim podacima. Pored toga, naznačena su sredstva za prijevoz osobe do mjesta obdukcije.
Drugi dio: Opisno
Drugi dio protokola sadrži opis morfološkog stanja organa i tkiva kako u granicama normale, tako i u stanju promjene. Identificirani tijekom vanjskog i unutarnjeg pregleda leša, podaci patološkog pregleda leša se bilježe i redovno prikazuju u najmanjim detaljima. Ovaj dio protokola ima nekoliko temeljnih načela predstavljanja:
- Narada je sastavljena bez zaključaka i subjektivnih prosudbi - ovdje su apsolutno sve karakteristike dobivene tijekom analize opisane točno, jasno, objektivno.
- Snimanje se vrši na materinjem jeziku i na pristupačan jednostavan način, bez korištenja latinične ili posebne terminologije.
- Tijekom vanjskog i unutarnjeg pregleda leša i organa opisane su metodološke metode provođenja istraživanja, a glavni parametri stanja organa pokojnika pravilno su i pravilno opisani: njihova veličina, oblik, položaj, boja konzistencije tekućih komponenti, uzorak tkiva na vanjskoj površini i u kontekstu organa, i Također su opisane karakteristike mirisa, ako postoje.
- Ako iz njih postoje rupe i talog, opisuje se njihova patološka slika: otkrivaju se znakovi prirodnosti ili umjetnosti podrijetla posjekotina, proučava se analiza tekućine koja curi iz njih, proučava se boja, prozirnost, konzistencija, nečistoće.
- Količina tekućine u tjelesnoj šupljini mjeri se i karakteriziraju njegova svojstva. Ispituje se stanje seroznih membrana i opisuju abnormalnosti organa s identificiranim patološkim žarištima nastanka.
- Ako je potrebno, pojedini se organi mjere duljinom i debljinom pomoću ravnala, a u nekim se situacijama vrši i vaganje.
- U slučaju opisa uparenih organa u početku se daje opća karakteristika, a zatim se opisuju promjene u svakom od njih.
- Nužno su prikazane opće karakteristike žarišnih promjena i njihova morfološka struktura.U isto vrijeme, toplo se preporučuje ne koristiti subjektivne procjene u studiji, stoga niti jedan službeni dokument takvog plana ne sadrži riječi tipa „normalno“, „normalno“, „u stanju distrofije“, „hipertrofirano“ i tako dalje. Također izrazi poput: "bez vidljivih odstupanja", "bez posebnog oštećenja" nisu dopušteni.
Vanjska inspekcija
Što se tiče odjeljka A (vanjski pregled), ovdje se odražavaju znakovi kadaveričnih promjena koje su otkrivene tijekom vizualnog pregleda leša. Posebni dio opisuje:
- izgled leša;
- njegovo mjesto;
- fizika pokojnika;
- težina;
- opcije;
- debljina;
- koža i njeni derivati potkožnog tkiva;
- vidljive sluznice;
- stanje mliječnih žlijezda (ako je pokojnica žensko);
- površni limfni čvorovi;
- žlijezde slinovnice;
- vanjske genitalije;
- skeletni mišić;
- udovi.
Dakle, tijekom snimanja tijekom vanjskog pregleda leša, opisan je opis kognitivnih znakova kadaveričnih promjena kod osobe koja je umrla ili umrla prirodnom smrću. Opće ispitivanje tijela uključuje provođenje i utvrđivanje sljedećih postupaka u dokumentu:
- Proučavanje položaja tijela, njegovog stanja u cjelini.
- Primjećuju se posmrtne promjene.
- Procjena hlađenja - potpuna, ujednačena, neujednačena, nepotpuna.
- Ispituje se kruta mortis - dobro definirana, slabo izražena ili neizražena.
- Identificiraju se kadaverična mjesta, njihov položaj, oblik, veličina, boja.
- Proučava se posthumna koagulacija krvi - stupanj, konzistencija, boja snopova, njihovo odvajanje od stijenki krvnih žila, stanje površine snopova.
- Razmatra se stupanj kadaveričke raspadljivosti - autoliza (raspad) je već stigla ili ne, lokalizirani vjerojatni stupanj ozbiljnosti.
- Tijelo se ispituje na plin, promjene boje i miris.
- Proučavamo uzorak tkiva na mjestu ozljede (u slučaju nasilne smrti).
Interni pregled
Unutarnja inspekcija (odjeljak B) predviđa dvije sheme dokumentacije u protokolu pripovijesti:
- o anatomskim sustavima i fiziologiji;
- na anatomske šupljine tijela.
Takav se pregled smatra dubljim, detaljnijim, opsežnim. Vrlo temeljito i detaljno razmatra u najmanjim suptilnostima sve nijanse sa svim nenormalnim promjenama u tijelu pokojnika i uključuje:
- analiza organa glave i vrata;
- pregled prsne, trbušne i zdjelične šupljine;
- pregled lubanje, grebena i udova.
Završni dio: dijagnoza
Posljednja faza u snimanju obdukcije postmorte smatra se pisanjem završnog dijela. Ovdje se unose patološka dijagnoza, rezultati laboratorijskih ispitivanja, kao i zaključak o uzrocima smrti (prirodne smrti).
Dijagnoza se postavlja određenim redoslijedom s popisom svih pregledanih i otkrivenih tijekom obdukcije patoloških izraza. Ovdje su važne specifičnosti i suština razloga smrti koji su se dogodili. Dijagnoza se postavlja na temelju opisanih promjena koje su otkrivene tijekom obdukcije, tako da svaka stavka mora odgovarati i proći iz opisnog dijela protokola. Posmrtne promjene u patološkoj dijagnozi nisu opisane jer su se sve odrazile u prethodnom odjeljku ovog dokumenta. Ovo ne bi trebao biti samo popis promjena, simptoma, sindroma otkrivenih tijekom obdukcije. Svi elementi dijagnoze trebaju biti predstavljeni u logičnom slijedu, uzimajući u obzir patogenetski princip. Trebao bi biti kratak, specifičan, ne dopuštajući izostavljanje različitih manifestacija patološkog procesa.
Završni dio: zaključak
Za utvrđivanje osnovne bolesti potrebno je analizirati bolest i prateće procese, što je osnova medicinskog zaključka. Za razliku od pripovijedanja, ovdje se organi ne bi trebali opisivati: ovdje se posebno odražavaju izrazi koji imaju izravan znanstveni i medicinski značaj i otkrivaju kliničke karakteristike bolesti (nasilna smrt) pokojnika. Na primjer, iz terminologije mogu biti definicije poput "nekroze jetre", "proteinske neuroze", "kataralnog enteritisa" i drugih patologija identificiranih u organima.
Zaključivanje protokola (klinička i patološka epikriza) je njegov najvažniji dio, koji sažima rezultate studije. Ovo je odlomak završnog odjeljka obdukcijskog protokola, koji odražava rezultate ispitivanja uzroka smrti, etiološke i patogenetske povijesti zbog utvrđenih bolesti i patoloških promjena koje su se dogodile u vrijeme laboratorijskog pregleda. Zaključak se donosi na temelju dijagnoze, anamnestičkih i genetskih pokazatelja.
Dodatna istraživanja
U slučajevima kada je na temelju kliničkih znakova i rezultata obdukcije posmrtnih ostataka nemoguće zaključiti uzrok smrti osobe, odnosno nije moguće postaviti točnu dijagnozu, provode se dodatne studije. Da bi se to postiglo, uzimaju se dodatni materijali za istraživanje i, prema pravilima dokumentacije, popunjava se prateći dokument čiji oblik utvrđuje rezultate ispitivanja histoloških, kemijskih, bakterioloških bioloških ispitivanja. Bilježe se u protokol ukoliko ne postoje nedostajući rezultati i specificiraju specifičnosti studija koje je potrebno učiniti kako bi se razjasnila ili potvrdila patološka dijagnoza.