A patológiás boncolási protokoll regisztrálása: minta

Az emberek közötti, a kölcsönhatás különböző szintjein és különböző tevékenységi területeken működő mindenféle jogviszony modern fejlõdésének világában az orvostudomány nem az utolsó, amelyben szigorú jelentéstételi dokumentációra van szükség. Ennek oka az a tény, hogy az orvosok, mint bármely egészségügyi intézmény egészségjavító és megelőző folyamata működésének közvetlen kapcsolatai, bizonyos felelősséget vállalnak képesítésük és szakmai tevékenységeikért. Ezenkívül a modern orvosok felelnek azért, hogy orvosi rendeléseik és ajánlásaik hogyan befolyásolják a betegek közvetlen egészségét.

Ezért van egy orvosi dosszié, amely sok személyes nyilvántartással, betegségek klinikai előzményeivel, betegek mentesítési jelentéseivel és más orvosi dokumentumokkal rendelkezik. Ennek megfelelően bizonyos személyek halálát is alávetik bizonyos vizsgálatoknak és eljárásoknak, amelyeket dokumentálni kell az ilyen esetekre irányadó alkalmazandó joggal összhangban. Ez a holttest és a postmortem boncoláshoz kapcsolódó megfelelő laboratóriumi manipulációk kötelező elvégzésére vonatkozik. A kriminalisztikai kriminalisztika elsődleges okiratának a jegyzőkönyvet, amelynek tervezési és kidolgozási eljárása elengedhetetlen az elhunyt halálának természetességének vagy erőszakosságának meghatározásához.

A dokumentum lényege és célja

Egy személy utólagos vizsgálatának jegyzőkönyve alapján a jövőbeli orvosi vizsgáztatók-kriminológusok jelenleg a végzős iskolában tanulnak. E dokumentum alapján a nyomozó hatóságok megfelelő következtetéseket vonnak le az operatív kutatás során. E jegyzőkönyv kivonatait az eljárásban részt vevő felek - a jogász vagy az ügyészség képviselői - fellebbezik a bizonyítékok vagy a vád alapjának a büntetőügy tárgyalása során történő lefedésekor. Végül, a protokoll tartalmából kinyert post mortem diagnosztikai adatok miatt a rokonok és a barátok megtudhatják az elhunyt beteg pontos halálozási okát. Ezért a dokumentum elkészítésének fontossága és szabályszerűsége teljesen indokolt.

A protokoll formájának mintáját alább tekinthetjük.

A regisztráció rendje

Egy személy boncolási protokollt az Egészségügyi Minisztérium által jóváhagyott mintának megfelelõen minden boncolási eljárást végrehajtó intézmény (laboratórium, klinika, hullaház) kitölti. De a mai napig nincs egyetlen, általánosan elfogadott forma a post mortem boncolás rögzítésére és a személy belső szerveinek vizsgálatára: egyes orvosi osztályok, osztályok, intézetek és irodák az 1980. évi 1030. számú, a Szovjetunió által jóváhagyott rendeletben vezérelnek, mások pedig a későbbi fejleményeket használják. Mindenesetre, a személy postmortem vizsgálatára szolgáló protokoll formája egyes elemek felsorolását tartalmazza szakaszok formájában - nincs különbség a különféle intézmények formái között. Az egyes irodák tevékenységeinek sajátosságai miatt csak a részletek eltérhetnek.

Valójában az ember kórokozói anatómiai boncolásának mintája két blokkot tartalmaz: magának a vizsgálatnak két példányban végrehajtott protokoll térképét és magát a protokoll szöveget, amely magában foglalja a közvetlen vizsgálat leírását, a szervek mikroszkópos módosításait és a laboratóriumi szövettani vizsgálatok eredményeit. A kártya egyik példányát a jegyzőkönyv szövegével együtt a patológia osztály archívumában tárolják, a másikat az orvosi intézmény vezetőjének, aki a holttest boncolásra küldte, átadják, kórtörténetével, járóbeteg-kártya és egyéb orvosi dokumentumokkal együtt.

A protokollt az ügyész diktálása alapján állítják össze, vagy a boncolás után azonnal rögzítik. Használhat egy hangrögzítőt is, így a protokollt később újra kinyomtatják.

Szerepe a tudományban, az orvostudományban és a joghatóságban

A boncolási protokollt tekintik a szakértő orvos fõ dokumentumának, amely az elhunyt természetes vagy erõszakos halálának okaira vonatkozó információkat tárolja. Egy állat posztmortem vizsgálata protokoll példájának felhasználásával tanulmányozzuk a boncolási eljárás dokumentálásának képességeit beteg-képzés során vagy műhelyvezetés során az állatorvosi szakirányú hallgatók számára.

Hasonló a helyzet a törvényszéki orvosi vizsgálat végzős hallgatóival - emberi biológiai anyaggal is gyakorolnak, és megtanulják a vizsgálat során azonosított tulajdonságok helyes rögzítését a jegyzőkönyvben.

Ez a fajta orvosi dokumentáció többek között törvényes erővel bír, mivel a jegyzőkönyv alapján bizonyos következtetéseket vonnak le az ügyet vizsgáló hatóságok, az emberek bíróságai általi vizsgálat során a halál körülményeinek vagy okainak tisztázásakor. Az adatoknak a legpontosabb szemantikai terhelést kell viselniük, és megbízható információknak kell lenniük a laboratóriumi kutatások során feltárt legkisebb tényről. Ennek a dokumentumnak objektíven tükröznie kell azokat a kóros változásokat, amelyeket a boncolás során fedeztek fel, és amelyek megvilágítják a kiegészítő vizsgálat eredményeit. Végül is tartalmaz bizonyos logikus következtetéseket egy személy halálának okairól, amelyek alapján az ügyészi hivatal teljes mértékben vádat emelhet, és a sáv viszont védi ügyfele érdekeit, mivel ezt a vizsgálatot és rögzítését pártatlannak tekintik, és az azt végző szakemberek nem érdekli.

Információs stílus

A vizsgálat során nyert információk leírása és rögzítése során tilos tisztán orvosi terminológiát használni. A szöveget egyszerű nyelven kell írni azok számára, akik nem szakemberek az orvostudomány és az anatómia területén. Mindenekelőtt azért történik, hogy az eljárásban részt vevő felek és résztvevők fellebbezhessenek és felhasználhassák az információkat. Tehát például az akut myocardialis ischaemia leírása, amely az ateroszklerotikus plakk felhasadása vagy megrepedése miatt alakult ki, majd a szívkoszorúér trombusának későbbi megnyilvánulásával és fokozott vérlemezke-aggregációval tükröződik a dokumentációban, egyszerűen csak miokardiális infarktusként.

A boncolási protokollnak tisztáznia kell és meg kell magyaráznia azoknak a rendellenes jelenségeknek az okait, amelyek az elhunyt testében bekövetkeztek, és katalizátoraivá váltak az ő természetes vagy erőszakos halálához. Hasonlóképpen nem használhatók a „normál”, a „változtatás nélkül” és így tovább kifejezések, mivel az anatómiai változások leírása specifikusságot, egyértelműséget, pontosságot és rövidséget igényel. És magát a dokumentumot a boncolást közvetlenül végrehajtó speciális patológusnak, valamint a boncolási eljárásban jelen lévő személyeknek kell összeállítaniuk. A protokoll írásában nem szabad latinul használni.

A protokoll első része: bevezetés

A boncolási jelentés kézhezvétele előtt annak az orvosi intézménynek a vezetője, amelyben az elhunytot kezelték, vagy az áldozat halálának körülményeinek megállapítását célzó nyomozást végző operatív bizottság kérést küld a bírói orvosi vizsgálat megfelelő hivatalához.

A boncolási jelentés első része egy bevezetés. Ez az úgynevezett holttest-regisztráció. Ez a szakasz a következő információkat tartalmazza:

• a protokoll száma az előírt módon;
• az elhunyt vezetékneve, neve, családneve;
• útlevél adatai;
• nem, életkor, lakóhely;
• halál dátuma;
• a vizsga ideje és helye;
• információ a boncolást végző és a vizsgálatot elvégző szakértőkről, kötelezően feltüntetve a pozíciót, a vezetéknevet, a nevét és a családnevet.

Ha nincsenek hivatalosan nyilvántartott polgári adatok az elhunytról, életkorát számos különféle jel határozza meg: testtömeg, formák térfogata, fogak helyzete stb.

Ezután felsoroljuk azokat az analitikai adatokat, amelyek egy személy betegségének vagy halálának kialakulásával kapcsolatosak, annak körülményeitől függően, amelyben a személy meghalt. Először a módszerre és az életmódra vonatkozó információkat írják le. Ha egy személy például drogfüggő volt, és a megfelelő kábítószert használt, ez az információ tükröződik a boncolási eljárás rögzítésének kezdeti szakaszában. Ha kórtörténet történt, akkor ezt a dokumentumban meg kell jelölni. Itt fel kell tüntetni a megelőző, specifikus és nem specifikus intézkedések listáját, és dokumentálni kell a vér, széklet, vizelet, nyálka és más biomatermékek allergiás és laboratóriumi vizsgálatainak eredményeit, amelyek a halál előtti betegség megnyilvánulásait mutatják. Ezenkívül a protokoll bevezetése információkat tartalmaz a betegség jellemzőiről és tüneteiről, a kezelési intézkedésekről és a gyógyszerekről, a kezelés menetéről és hatékonyságáról. Mindezt hiba nélkül jelzi a protokoll.

Miután felsorolta az egyének betegségére vonatkozó információkat, az anamnesztikus adatokban a halál időpontjáról és körülményeiről, a klinikai diagnózist tartalmazza. Ezenkívül feltüntetik a személy boncolási helyre szállításának módját.

Második rész: Leíró jellegű

A protokoll második része a szervek és szövetek morfológiai állapotának leírását tartalmazza mind normál, mind megváltozott állapotban. A holttest külső és belső vizsgálata során a holttest patológiás vizsgálatának adatait rögzítik és egymás után bemutatják a legkisebb részletekkel. A protokollnak ebben a szakaszában a bemutatás néhány alapelve van:

• A narratívát következtetések és szubjektív megítélések nélkül állítják össze - itt az elemzés során kapott összes jellemzõt pontosan, egyértelmûen, objektíven írják le.
• A felvételt anyanyelven és könnyen hozzáférhető formában végzik, latin vagy speciális terminológia használata nélkül.
• A holttest és a szervek külső és belső vizsgálata során leírják a kutatás módszertani módszereit, és helyesen és helyesen írják le az elhunyt szervek állapotának fő paramétereit: méretüket, alakjukat, helyüket, a folyékony komponensek állandóságának színét, a külső felület és a szerv összefüggésében lévő szövetek mintázatát, valamint a szagjellemzőket, ha vannak, szintén leírják.
• Ha vannak lyukak és azokból csapadék képződik, leírják azok kóros képet: a darabok eredetének természetességére vagy mesterségére utaló jelek feltárásra kerülnek, megvizsgálják a belőlük kifolyó folyadék elemzését, megvizsgálják a színt, az átlátszóságot, az állagot, a szennyeződéseket.
• Megmérjük a test üregében lévő folyadék mennyiségét és jellemzik tulajdonságait. Megvizsgáljuk a serózus membránok állapotát és ismertetjük az azonosított patológiás fókuszokkal rendelkező szervi rendellenességeket.
• Szükség esetén az egyes szervek hosszát és vastagságát vonalzóval mérik meg, és bizonyos helyzetekben a mérést elvégzik.
• A páros szervek leírásakor először adunk egy általános jellemzőt, majd leírjuk ezekben a változásokat.
• A fókuszbeli változások általános jellemzőit és morfológiai felépítését feltétlenül ki kell mutatni.Ugyanakkor erősen ajánlott, hogy a vizsgálatban ne használjunk szubjektív értékeléseket, ezért egy ilyen terv hivatalos dokumentuma nem tartalmaz „normál”, „normál”, „disztrofia állapotban”, „hipertrofált” és így továbbiakú szavakat. A következő kifejezések: „látható eltérések nélkül”, „különleges károsodás nélkül” nem használhatók.

Külső ellenőrzés

Ami az A. szakaszt (külső vizsgálat) illeti, itt a tükröződnek a holttest változásainak jelei, amelyeket a holttest szemrevételezése során derült fényre. A külön rész leírja:

• a holttest megjelenése;
• helyét;
• az elhunyt testét;
• tömege;
• lehetőségeket;
• kövérsége;
• bőr és annak származékai a bőr alatti szövetből;
• látható nyálkahártyák;
• az emlőmirigyek állapota (ha az elhunyt nő);
• felületes nyirokcsomók;
• nyálmirigyek;
• külső nemi szervek;
• vázizom;
• végtagok.

Így a holttest külső vizsgálata során történő rögzítés során leírják a holttest megváltozásának kognitív jeleit egy emberben, aki meghalt vagy természetes halált halt meg. A test általános vizsgálata magában foglalja a következő eljárások elvégzését és rögzítését egy dokumentumban:

1. A test helyzetének, egészének állapotának vizsgálata.
2. Meg kell jegyezni a post mortem változásokat.
3. Becsült hűtés - teljes, egyenletes, egyenetlen, hiányos.
4. Megvizsgálják a szigorú mortalitást - jól meghatározott, gyengén kifejezett vagy nem kifejezett.
5. A hágó foltokat azonosítják, azok helyét, alakját, méretét, színét.
6. Vizsgálják a posztumuszos vér koagulációját - a kötegek fokát, állandóságát, színét, elválasztását az erek falától, a kötegek felületének állapotát.
7. A cadaverikus bomlás mértékét figyelembe vesszük - az autolízis (bomlás) már megérkezett vagy sem, a lokalizált valószínűségi súlyosság mértéke.
8. A testet megvizsgálják gáz, elszíneződés és szag szempontjából.
9. Vizsgáljuk a szövetek mintázatát a sérülés helyén (erőszakos halál esetén).

Belső ellenőrzés

A belső ellenőrzés (B szakasz) két dokumentációs sémát ír elő az elbeszélés protokolljában:

• az anatómiai rendszerekre és élettanra;
• a test anatómiai üregein.

Egy ilyen vizsgálat mélyebb, részletesebb és nagyszabásúnak tekinthető. Nagyon alaposan és részletesen az apróbb finomságokban megvizsgálja az összes árnyalatot az elhunyt testén belüli abnormális változásokkal, és magában foglalja:

• a fej és a nyaki szervek elemzése;
• a mellkas, a has és a medenceüreg vizsgálata;
• a koponya, a gerinc és a végtagok vizsgálata.

Az utolsó rész: a diagnózis

A levágás utáni boncolás rögzítésének utolsó szakaszát a befejező rész írásának kell tekinteni. Itt szerepel a kóros diagnózis, a laboratóriumi vizsgálatok eredményei, valamint a személy halálának (természetes halál) okainak megállapítása.

A diagnózist egy meghatározott sorrendben készítik, amely felsorolja az összes boncolt patológiai vizsgálat során felfedezett és felfedezett személyt. Itt fontos a bekövetkezett halál okainak sajátosságai és lényege. A diagnózist a boncolás során felfedezett leírt változások alapján végzik, tehát minden elemnek meg kell felelnie a protokoll leíró részének, és abból ki kell lépnie. A patológiás diagnózis post mortem változásait nem írják le, mivel ezeket mind a dokumentum előző szakaszában tükrözték. Ez nemcsak a boncolás során észlelt változások, tünetek, szindrómák felsorolása lehet. A diagnózis minden elemét logikus sorrendben kell bemutatni, figyelembe véve a kórokozót. Röviden, konkrétnak kell lennie, nem engedve, hogy a kóros folyamat különféle megnyilvánulásait kihagyják.

Záró rész: következtetés

Az alapbetegség megállapításához elemezni kell a betegséget és az azt kísérő folyamatokat, amelyek az orvosi következtetés alapját képezik. A narratívával ellentétben a szerveket itt nem szabad leírni: itt kifejezetten tükröződnek azok a kifejezések, amelyek közvetlen tudományos és orvosi jelentőséggel bírnak, és feltárják az elhunyt betegségének (erőszakos halál) klinikai jellemzőit. Például lehetnek olyan terminológiából származó meghatározások, mint például „májnekrózis”, „proteinneurózis”, „katarális enteritis” és a szervekben azonosított egyéb patológiák.

A protokoll következtetése (klinikai és patológiás epikrízis) a legfontosabb része, amely összefoglalja a vizsgálat eredményeit. Ez a boncolási protokoll utolsó szakaszának a bekezdése, amely tükrözi a laboratóriumi vizsgálat idején bekövetkezett betegségek és patológiás változások miatti halál okát, etiológiai és patogenetikai anamnézisét eredményező vizsgálat eredményeit. A következtetést a diagnózis, az anamnestikus és a genetikai mutatók alapján készítjük.

További kutatások

Azokban az esetekben, amikor a postmortem boncolás klinikai jelei és eredményei alapján lehetetlen megállapítani a személy halálának okát, azaz nem lehet pontos diagnózist megállapítani, további vizsgálatokat végeznek. Ehhez további anyagokat vesznek kutatásra, és a dokumentálási szabályok szerint kitöltik egy igazoló dokumentumot, amelynek formája meghatározza a szövettani, kémiai, bakteriológiai biológiai vizsgálatok eredményeit. Ezeket hiányzik az eredmények hiányában a jegyzőkönyvben, és meghatározzák a patológiás diagnózis tisztázása vagy megerősítése céljából elvégzendő vizsgálatok sajátosságait.