Ogni persona deve aver visitato gli ospedali, dove uno dei documenti più importanti è una cartella clinica ambulatoriale. Né il medico né il paziente possono farne a meno.
A cosa serve una carta ambulatoriale?
La misura in cui questo documento è correttamente compilato può determinare il destino del paziente nell'ambito di un'indagine penale o di un caso civile che potrebbe essere oggetto di indagine.
È richiesto un estratto di una carta ambulatoriale:
⦁ durante l'esecuzione di esami medici forensi;
⦁ per gli insediamenti a pagamento per la prestazione di cure mediche nell'ambito di contratti di assicurazione medica obbligatoria;
⦁ per lo svolgimento di esami medici ed economici per monitorare la qualità dei servizi medici prestati.
Che cos'è una scheda ambulatoriale di un paziente?
Nella legge federale n. 323, approvata nel novembre 2011, che regola la protezione della salute dei nostri connazionali, non esiste una documentazione medica.
L'enciclopedia medica fa riferimento ad esso un sistema di documenti che hanno una forma consolidata, il cui scopo è quello di registrare informazioni su misure preventive, terapeutiche, diagnostiche e di igiene sanitaria.
La documentazione medica è contabilità, rendicontazione, contabilità e regolamento. Una cartella clinica ambulatoriale appartiene alla prima categoria. Descrive le diagnosi, le condizioni attuali del paziente e le raccomandazioni per il trattamento.
Introduzione di un modulo aggiornato
L'ordinanza del ministero della sanità russo n. 834 del dicembre 2014 ha approvato le forme standardizzate aggiornate di documentazione in circolazione delle strutture mediche ambulatoriali. Spiega anche come sono riempiti.
Questo è un passo significativo verso la creazione di una cartella clinica elettronica, poiché l'introduzione di standard uniformi nell'esecuzione delle registrazioni garantisce la continuità reciproca tra le istituzioni mediche.
In particolare, è stato sviluppato il modulo n. 025 / y - "Cartella clinica di un paziente ambulatoriale", ed è descritto in dettaglio come compilarlo. Inoltre, è stato approvato un campione di un coupon paziente con un ordine di riempimento adeguato.
Con il suddetto ordine, a questa carta è stato assegnato lo stato del principale documento medico contabile di un istituto che fornisce assistenza medica agli adulti in condizioni ambulatoriali.
Qual è la differenza dalla vecchia forma?
Nel nuovo modulo contabile, il contenuto delle informazioni è stato notevolmente aumentato, le posizioni da riempire sono specificate in modo più dettagliato. Nella versione precedente, il medico poteva prendere appunti a sua discrezione, ora sono unificati.
Assicurati di includere informazioni:
⦁ consultazioni con specialisti medici ristretti e capo dipartimento;
⦁ sul risultato della riunione del WCC;
⦁ sulla realizzazione di radiografie;
⦁ sulla diagnosi della decima qualifica internazionale di malattie.
Per ogni istituzione medica specializzata o la sua direzione strutturale specializzata in odontoiatria, oncologia, dermatologia, psicologia, ortodonzia, psichiatria e narcologia, è stata sviluppata una carta ambulatoriale. Il modulo n. 043-1 / y, ad esempio, è compilato per i pazienti ortodontici, il n. 030 / y è destinato a una scheda di controllo per l'osservazione di follow-up.
Il modulo n. 030-1 / у-02 è iniziato per le persone che soffrono di malattie psichiatriche e tossicodipendenza. È approvato nell'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 2002 n. 420.
Come viene riempito?
Durante la prima visita alla clinica, il registro inserisce i dati nella pagina del titolo.Ma la scheda ambulatoriale del paziente può essere compilata solo dai medici.
Se il paziente appartiene alla categoria dei beneficiari federali, sul numero della carta viene apposta la lettera "L". Il medico deve fare una registrazione appropriata di ogni visita ai pazienti della clinica.
La carta ambulatoriale riflette:
⦁ come procede la malattia;
⦁ quali misure diagnostiche e terapeutiche vengono costantemente eseguite dal medico curante.
La registrazione viene eseguita con cura, in russo, nell'apposita sezione senza abbreviazioni. Se è necessario correggere qualcosa, questo viene fatto immediatamente dopo aver commesso un errore e deve essere certificato con una firma medica.
È consentito usare il latino per registrare i nomi dei medicinali.
Nel primo foglio del registro, l'operatore sanitario compila in base ai dati dei documenti di identità del paziente. I grafici del posto di lavoro e della posizione sono registrati in base al paziente. Il modulo contiene raccomandazioni per il completamento di ogni sezione.
Principi di riempimento
Quando viene compilata una carta ambulatoriale, è necessario tenere presenti alcuni principi di base.
Dovrebbe descrivere in ordine cronologico:
⦁ in quali condizioni il paziente è venuto a vedere un medico;
⦁ quali procedure diagnostiche e terapeutiche sono state eseguite;
⦁ risultati del trattamento;
⦁ circostanze di natura fisica, sociale e di altro tipo che colpiscono il paziente durante i cambiamenti patologici nella sua salute;
⦁ la natura delle raccomandazioni fornite al paziente al termine dell'esame e del processo di trattamento.
Il medico deve rispettare tutti gli aspetti legali durante la compilazione del modulo.
Una carta ambulatoriale è costituita da moduli su cui vengono registrate informazioni operative e a lungo termine.
Le informazioni a lungo termine contenute nei fogli incollati frontalmente includono:
⦁ informazioni copiate da un documento di identità;
⦁ gruppo sanguigno con un fattore Rhesus;
⦁ informazioni su malattie infettive passate e reazioni allergiche;
⦁ diagnosi finali;
⦁ risultati degli esami preventivi;
⦁ elenco di stupefacenti prescritti.
Le informazioni operative sono inserite negli inserti, dove sono registrati i risultati del trattamento iniziale e le visite secondarie al terapista locale, i medici di profilo ristretto, le consultazioni con il capo del dipartimento.
Estratto da una carta ambulatoriale
Un estratto è un certificato medico relativo allo stato di salute nel modulo 027 / aa, che si riferisce al secondo gruppo di cartelle cliniche. Contiene informazioni sulle malattie passate durante il periodo di trattamento ambulatoriale.
Il suo scopo, così come l'intera documentazione di questo gruppo, è l'implementazione di uno scambio operativo di dati sulla salute dei pazienti, che aiuta a collegare le singole fasi delle misure sanitarie preventive e terapeutiche.
Un estratto può essere fornito dal paziente al datore di lavoro per informarlo sulle cure ambulatoriali. Non è soggetto a pagamento, ma viene consegnato insieme a un congedo per malattia, se quest'ultimo viene rilasciato per più di un mese.
Questo documento ti consente di liberarti dalle lezioni nelle istituzioni educative.
L'estratto contiene informazioni sul paziente con il numero della politica medica, un elenco delle sue lamentele, i sintomi della malattia, i risultati degli esami e degli esami medici, nonché la diagnosi iniziale.
Tutte le informazioni dovrebbero essere pienamente coerenti con quelle contenute nella carta ambulatoriale.
L'estratto può essere utilizzato per prescrivere ulteriori procedure mediche.
