Registrazione del protocollo di autopsia patologica: campione

Nel mondo dello sviluppo moderno di tutti i tipi di relazioni legali tra persone a vari livelli di interazione e in vari settori di attività, la medicina non è l'ultima necessità di una rigorosa documentazione di rendicontazione. Ciò è dovuto al fatto che i medici, come collegamento diretto nel funzionamento del processo di miglioramento della salute e preventivo di qualsiasi istituzione medica, si assumono una certa responsabilità per le loro qualifiche e azioni professionali. Inoltre, i medici moderni sono responsabili di come le loro prescrizioni e raccomandazioni mediche influenzano la salute immediata dei pazienti.

Questo è il motivo per cui esiste un dossier medico con molte registrazioni personali, storie cliniche di malattie, rapporti di dimissione di pazienti e altri documenti medici. Di conseguenza, anche la morte di una persona è soggetta a determinati studi e procedure che devono essere documentati in conformità con la legge applicabile che disciplina specificamente tali casi. Ciò si riferisce alla condotta obbligatoria delle opportune manipolazioni di laboratorio relative all'esame di un cadavere e all'autopsia post mortem. Il protocollo, la cui procedura di progettazione e redazione è essenziale per determinare la naturalezza o la violenza della morte del defunto, è considerato il documento principale in medicina legale.

L'essenza e lo scopo del documento

Sull'esempio del protocollo di esame post mortem di una persona, i futuri esaminatori-criminologi medici stanno attualmente studiando alla scuola di specializzazione. Sulla base di questo documento, le autorità inquirenti traggono le conclusioni appropriate durante la ricerca operativa. Gli estratti di questo protocollo sono impugnati dalle parti nel procedimento - rappresentanti della professione legale o della procura - al momento della copertura delle prove o delle accuse nel corso dell'audizione del procedimento penale. Alla fine, a causa dei dati diagnostici post mortem estratti dai contenuti del protocollo, parenti e amici possono scoprire la causa esatta del decesso del paziente deceduto. Pertanto, l'importanza e la regolarità della necessità di redigere questo documento sono pienamente giustificate.

Di seguito è possibile prendere in considerazione un campione di esempio del modulo di protocollo.

Ordine di registrazione

Il protocollo di autopsia di una persona secondo il modello approvato dal Ministero della Salute è compilato da ogni singola istituzione (laboratorio, clinica, obitorio) che esegue una procedura di autopsia. Ma fino ad ora non esiste una singola forma universalmente accettata di registrazione dell'autopsia post mortem ed esame degli organi interni di una persona: alcuni dipartimenti medici, dipartimenti, istituti e uffici sono guidati dall'ordine n. 1030 del 1980, che è stato approvato dall'URSS, mentre altri usano sviluppi successivi. In ogni caso, la forma del protocollo per l'esame post mortem di una persona contiene un elenco di alcuni elementi sotto forma di sezioni - non vi è alcuna differenza significativa tra le forme di varie istituzioni. Solo i dettagli dovuti alle specifiche delle attività di un determinato ufficio possono differire.

In effetti, il protocollo di esempio dell'autopsia patoanatomica di una persona comprende due blocchi: la mappa del protocollo dello studio stesso, che viene eseguita in due copie, e il testo stesso del protocollo, che include una descrizione dell'esame diretto, modifiche microscopiche degli organi e i risultati degli studi istologici di laboratorio. Una delle copie della carta insieme al testo del protocollo è archiviata nell'archivio del dipartimento di patologia, l'altra è fornita al capo dell'istituto medico che ha inviato il cadavere a una procedura di autopsia, insieme a una storia medica, una carta ambulatoriale e altri documenti medici.

Il protocollo è redatto sotto il dettato del procuratore o è registrato immediatamente dopo l'autopsia. È inoltre possibile utilizzare un registratore vocale in modo che il protocollo venga successivamente ristampato.

Ruolo in scienza, medicina, giurisdizione

Un protocollo di autopsia è considerato il documento principale di un medico esperto che memorizza informazioni sulle cause della morte naturale o violenta del defunto. Utilizzando l'esempio del protocollo di esame post mortem di un animale, studiamo le caratteristiche della documentazione della procedura di autopsia durante l'addestramento all'interno del paziente o la conduzione di seminari per gli studenti di specializzazione veterinaria.

La situazione è simile per gli studenti laureati in medicina legale: praticano anche con materiale biologico umano e imparano a registrare correttamente le caratteristiche identificate durante lo studio nel protocollo.

Tra l'altro, questo tipo di documentazione medica ha valore legale, poiché sulla base del protocollo vengono prese alcune conclusioni durante l'esame del caso da parte delle autorità investigative, i tribunali delle persone, quando chiariscono le circostanze o le cause della morte. I suoi dati dovrebbero trasportare il carico semantico più accurato e riflettere informazioni affidabili sul fatto più piccolo rivelato durante le ricerche di laboratorio. Questo documento dovrebbe riflettere obiettivamente quei cambiamenti patologici che sono stati scoperti durante l'autopsia e che illuminano i risultati dell'esame aggiuntivo. Dopotutto, contiene alcune conclusioni logiche sulle cause della morte di una persona, sulla base delle quali l'ufficio del procuratore può caricare completamente, e il bar, a sua volta, protegge gli interessi del suo cliente, poiché questo esame e la sua fissazione sono considerati imparziali, e gli esperti che lo svolgono non sono interessati.

Stile di informazione

Al momento della descrizione e della registrazione delle informazioni ottenute durante lo studio, è vietato l'uso di una terminologia puramente medica. Il testo dovrebbe essere scritto in un linguaggio semplice per coloro che non sono specialisti nel campo della medicina e dell'anatomia. Innanzitutto, ciò viene fatto in modo che le parti e i partecipanti al procedimento possano presentare ricorso e utilizzare le informazioni. Quindi, ad esempio, la descrizione dell'ischemia miocardica acuta, formata a causa della scissione o della rottura di una placca aterosclerotica con la conseguente manifestazione di un trombo coronarico e un aumento dell'aggregazione piastrinica, si riflette nella documentazione semplicemente come infarto miocardico.

Il protocollo di autopsia dovrebbe chiarire e spiegare le cause di quei fenomeni anomali che si sono verificati nel corpo del defunto e sono diventati un catalizzatore per la sua morte naturale o violenta. Allo stesso modo, le frasi del tipo “normale”, “nessun cambiamento” e così via non possono essere utilizzate, poiché la descrizione dei cambiamenti anatomici richiede specificità, chiarezza, accuratezza e brevità. E il documento stesso dovrebbe essere compilato da un patologo specializzato che ha eseguito direttamente l'autopsia e dalle persone che erano presenti durante l'atto dell'autopsia. Il latino nella scrittura del protocollo non è permesso.

La prima parte del protocollo: introduzione

Prima di ricevere il rapporto dell'autopsia, il capo dell'istituto medico in cui è stato curato il defunto o il comitato investigativo-operativo che conduce un'indagine per determinare le circostanze della morte della vittima, invia una richiesta all'ufficio competente per la procedura di esame medico legale.

La prima parte del rapporto sull'autopsia è un'introduzione. Questa è la cosiddetta registrazione del cadavere. Questa sezione fornisce le seguenti informazioni:

• numero di protocollo nel modo prescritto;
• cognome, nome, patronimico del defunto;
• dettagli del suo passaporto;
• genere, età, luogo di residenza;
• data del decesso;
• ora e luogo dell'esame;
• informazioni sugli esperti che hanno condotto l'esame e presenti all'autopsia con l'indicazione obbligatoria della posizione, cognome, nome, patronimico.

Se non ci sono informazioni civili ufficialmente registrate sul defunto, la sua età è determinata da una serie di segni diversi: peso corporeo, volume delle forme, posizione dei denti e così via.

Quindi, vengono elencati i dati analitici correlati allo sviluppo della malattia o alla morte di una persona, a seconda delle circostanze in cui la persona è morta. Innanzitutto, vengono descritte le informazioni sul metodo e lo stile di vita. Se, ad esempio, una persona era tossicodipendente e utilizzava gli stupefacenti appropriati, queste informazioni si riflettono nella fase iniziale della registrazione della procedura di autopsia. Se ha avuto luogo una storia medica, dovrebbe essere indicato anche in questo documento. Qui, dovrebbe essere fornito un elenco di misure preventive, specifiche e non specifiche e dovrebbero essere documentati i risultati di test allergici e di laboratorio su sangue, feci, urine, muco e altri biomateriali che indicano le manifestazioni della malattia che precede la morte. Inoltre, l'introduzione del protocollo include informazioni sulle caratteristiche e i sintomi della malattia, le misure di trattamento e i farmaci, il corso del trattamento e la sua efficacia. Tutto ciò è indicato nel protocollo a colpo sicuro.

Dopo aver elencato le informazioni sulla malattia di una persona, seguono le informazioni sul tempo e le circostanze della morte, la diagnosi clinica nei dati anamnestici. Inoltre, è indicato il mezzo di trasporto della persona al sito di autopsia.

Seconda parte: descrittiva

La seconda parte del protocollo contiene una descrizione dello stato morfologico di organi e tessuti sia nei limiti normali che in uno stato di alterazione. Identificati durante l'esame esterno e interno del cadavere, i dati dell'esame patologico del cadavere vengono registrati e presentati in sequenza nei minimi dettagli. Questa sezione del protocollo ha alcuni principi fondamentali di presentazione:

• La narrazione è compilata senza conclusioni e giudizi soggettivi: qui, tutte le caratteristiche ottenute durante l'analisi sono descritte in modo accurato, chiaro, oggettivo.
• La registrazione è condotta nella lingua madre e in termini accessibili e semplici, senza l'uso del latino o di una terminologia speciale.
• Durante l'esame esterno e interno del cadavere e degli organi, vengono descritti i metodi metodologici dello studio e vengono descritti correttamente e correttamente i principali parametri dello stato degli organi del defunto: dimensioni, forma, posizione, colore della consistenza dei componenti liquidi, modello dei tessuti sulla superficie esterna e nel contesto dell'organo, e sono anche descritte le caratteristiche degli odori, se presenti.
• Se ci sono buchi e precipitati da loro, viene descritto il loro quadro patologico: vengono rivelati segni della naturalezza o artificialità dell'origine dei tagli, viene studiata un'analisi del fluido che trasuda da loro, studiata per colore, trasparenza, consistenza, impurità.
• Viene misurata la quantità di fluido nella cavità del corpo e le sue proprietà sono caratterizzate. Viene esaminata la condizione delle membrane sierose e vengono descritte le anomalie degli organi con focolai patologici identificati.
• Se necessario, i singoli organi vengono misurati in lunghezza e spessore con un righello e in alcune situazioni viene eseguita la pesatura.
• Nel caso della descrizione di organi accoppiati, viene inizialmente fornita una caratteristica generale, quindi vengono descritti i cambiamenti in ciascuno di essi.
• Le caratteristiche generali dei cambiamenti focali e la loro struttura morfologica sono necessariamente visualizzate.Allo stesso tempo, si consiglia vivamente di non utilizzare valutazioni soggettive nello studio, pertanto nessun documento ufficiale di tale piano contiene parole del tipo "normale", "normale", "in uno stato di distrofia", "ipertrofico" e così via. Anche frasi come: "senza deviazioni visibili", "senza danni speciali" non sono consentite.

Ispezione esterna

Per quanto riguarda la sezione A (esame esterno), qui si riflettono i segni di alterazioni da cadavere rivelate durante l'ispezione visiva del cadavere. La parte speciale descrive:

• l'aspetto del cadavere;
• la sua posizione;
• fisico del defunto;
• peso;
• opzioni;
• grasso;
• pelle e suoi derivati ​​del tessuto sottocutaneo;
• buchi mucosi visibili;
• la condizione delle ghiandole mammarie (se il defunto è femmina);
• linfonodi superficiali;
• ghiandole salivari;
• genitali esterni;
• muscolo scheletrico;
• arti.

Pertanto, durante la registrazione durante un esame esterno di un cadavere, viene descritta una descrizione dei segni cognitivi di alterazioni da cadavere in una persona deceduta o deceduta. Un esame generale dell'organismo comporta lo svolgimento e la fissazione delle seguenti procedure in un documento:

1. Lo studio della posizione del corpo, della sua condizione nel suo insieme.
2. Si notano cambiamenti post mortem.
3. Raffreddamento valutato: completo, uniforme, irregolare, incompleto.
4. Il rigore mortis viene esaminato - ben definito, debolmente espresso o non espresso.
5. Vengono identificati i punti cadaverici, la loro posizione, forma, dimensione, colore.
6. Viene studiata la coagulazione del sangue postumo: il grado, la consistenza, il colore dei fasci, la loro separazione dalle pareti dei vasi sanguigni, lo stato della superficie dei fasci.
7. Viene considerato il grado di decomposizione da cadavere: l'autolisi (decadimento) è già arrivata o meno, un probabile grado di gravità localizzato.
8. Il corpo viene esaminato per gas, scolorimento e odore.
9. Studiamo il modello di tessuto nel sito della lesione (in caso di morte violenta).

Ispezione interna

L'ispezione interna (sezione B) prevede due schemi di documentazione nel protocollo della narrazione:

• su sistemi anatomici e fisiologia;
• sulle cavità anatomiche del corpo.

Tale ispezione è considerata più approfondita, più dettagliata, su larga scala. Egli considera molto attentamente e dettagliatamente nelle più piccole sottigliezze tutte le sfumature con tutti i cambiamenti anormali all'interno del corpo del defunto e comprende:

• analisi degli organi della testa e del collo;
• esame del torace, dell'addome e della cavità pelvica;
• esame del cranio, della cresta e degli arti.

La parte finale: la diagnosi

La fase finale della registrazione dell'autopsia post mortem è considerata la scrittura della parte finale. La diagnosi patologica, i risultati degli esami di laboratorio, nonché la conclusione sulle cause della morte (morte naturale) di una persona sono inserite qui.

La diagnosi viene fatta in un certo ordine elencando tutti esaminati e scoperti durante i termini patologici dell'autopsia. I dettagli e l'essenza delle ragioni della morte avvenuta sono importanti qui. La diagnosi viene fatta sulla base delle modifiche descritte che sono state scoperte durante l'autopsia, quindi ogni elemento deve corrispondere e procedere dalla parte descrittiva del protocollo. I cambiamenti post mortem nella diagnosi patologica non sono descritti perché erano tutti riflessi nella sezione precedente di questo documento. Questo non dovrebbe essere solo un elenco di cambiamenti, sintomi, sindromi rilevati durante l'autopsia. Tutti gli elementi della diagnosi dovrebbero essere presentati in una sequenza logica, tenendo conto del principio patogenetico. Dovrebbe essere breve, specifico, non consentire l'omissione di varie manifestazioni del processo patologico.

Parte finale: conclusione

Per stabilire la malattia di base, è necessario analizzare il disturbo e i suoi processi di accompagnamento, che è la base della conclusione medica. Contrariamente alla narrazione, gli organi non dovrebbero essere descritti qui: i termini che hanno un significato scientifico e medico diretto e rivelano le caratteristiche cliniche della malattia (morte violenta) del defunto si riflettono specificamente qui. Ad esempio, potrebbero esserci definizioni dalla terminologia come "necrosi epatica", "nevrosi proteica", "enterite catarrale" e altre patologie identificate negli organi.

La conclusione del protocollo (epicrosi clinica e patologica) è la sua parte più cruciale, che riassume i risultati dello studio. Questo è il paragrafo della sezione finale del protocollo di autopsia, che riflette i risultati dell'esame per la causa di morte, storia eziologica e patogenetica dovuta a malattie accertate e cambiamenti patologici avvenuti al momento dell'esame di laboratorio. La conclusione è fatta sulla base della diagnosi, degli indicatori anamnestici e genetici.

Ricerca aggiuntiva

Nei casi in cui, sulla base dei segni clinici e dei risultati dell'autopsia post mortem, è impossibile concludere la causa della morte di una persona, ovvero non è possibile stabilire una diagnosi accurata, sono in corso ulteriori studi. Per fare questo, vengono prelevati materiali aggiuntivi per la ricerca e, secondo le regole della documentazione, viene compilato un documento giustificativo, la cui forma determina i risultati degli studi di biotest istologici, chimici, batteriologici. Sono registrati nel protocollo in assenza di risultati mancanti e specificano le specifiche degli studi che devono essere fatti per chiarire o confermare la diagnosi patologica.