אחד מתנאי ההגנה החברתית של אוכלוסיית ארצנו הוא לספק לאזרחים את הטיפול הרפואי הנדרש. כל שירותי הבריאות המאפשרים לקבל טיפול רפואי מבוססים על הקמת מערכת ביטוח רפואי.
במדינה עדים להתפתחות מערכת ביטוח רפואי מרצון וחובה כאחד עם מגוון רחב של שירותים. במאמר זה אנו רואים את המאפיינים של הנושאים העיקריים בביטוח הבריאות.
מושג ביטוח בריאות
כיום זהו סיוע פופולרי ונפוץ מאוד במדינתנו. ביטוח זה מכסה את מרבית הרוסים ומספק מגוון רחב של שירותים רפואיים לכל מי שיש לו מעמד של מבוטח. האחראי העיקרי לארגון שירותי הבריאות במדינה הוא קופת ביטוח הבריאות החובה, בעוד הגופים פועלים כחלק מפעילותה. משימותיו כוללות ניהול משאבים כספיים, הטבות מימון והשבת עלויות סמים.
ביטוח הבריאות נקבע על ידי הגורמים הבאים:
- חוזי עבודה וחוזים;
- פעילות עסקית;
- רישום במשרד העבודה כמובטל.
בביטוח בריאות ישנם שני סוגים של ביטוחים - חובה ורצון. שתי קבוצות המבוטחים יכולות להשתמש בשירותי בריאות הציבור על בסיס יחיד.
נושאים
נושאי הביטוח הרפואי הם: המבוטח, חברת הביטוח הרפואי והמוסד הרפואי עצמו.
המבטחים הם:
- לביטוח בריאות חובה לאנשים שאינם עובדים - רשויות מבצעות וממשל עצמי מקומי, ולאנשים עובדים - חברות, מוסדות, ארגונים, אנשים העוסקים בעבודה אישית, וכן אנשים בעלי פעילות פרטנית;
- במקרה של ביטוח רפואי מרצון - אזרחים או חברות אינדיבידואליות המייצגות את האינטרסים של אנשים.
מוסדות רפואיים לביטוח הם ארגונים בעלי רישיון מיוחד המבצע ביטוח. מתקני בריאות כאלה אינם חלק ממערכת הבריאות.
מוסדות רפואיים במערכת ביטוח הבריאות הם מתקני בריאות, מכונים רפואיים ומוסדות אחרים ויחידים בעלי רישיון מיוחד המספקים עזרה רפואית.
ביטוח דבש נעשה על בסיס חוזה בין המבוטח לארגון הרפואי. ניתן להחשב בהסכמת הצדדים בתוקף מיום תשלום פרמיית הביטוח הראשונה.
תכונת מערכת
כל אזרח שחתם על חוזה מקבל פוליסת ביטוח רפואי. לאזרח ברוסיה הזכות:
- הבחירה בארגון ביטוח, מוסד רפואי ורופא;
- השגת תמיכה רפואית ברחבי רוסיה וכן מחוץ לגבולות מקום המגורים הקבוע;
- קבלת שירותים רפואיים בהתאם לקריטריונים של החוזה, ללא קשר לסכום דמי הביטוח ששולמו בפועל;
- הגשת תביעה למבטח, לארגון רפואי לביטוח, למוסד רפואי בדבר פיצוי מהותי בגין נזק שנגרם בגלל אשמתו, ללא קשר לשאלה אם הדבר צפוי בחוזה או לא;
- החזר חלק מתשלומי הביטוח במקרה של ביטוח רפואי מרצון, אם הוא נקבע על פי הקריטריונים של החוזה.
לתושבים שאין להם אזרחות רוסית, ואזרחים זרים המתגוררים ברוסיה, יש את אותן הזכויות לספק טיפול רפואי כמו תושבי רוסיה.
ביטוח רפואי לתושבי רוסיה הנמצאים בחו"ל מתבצע על בסיס הסכמים דו צדדיים בין רוסיה למדינות המארחות של תושבי רוסיה.
קחו בחשבון את הזכויות הבסיסיות של נושאי ביטוח הבריאות.
זכויות המבוטח
זכויות אלה מעוגנות בחוק הפדרלי מס '323 "על יסודות הגנת הבריאות" כפי שתוקן. מתאריך 01/09/2017.
נושאים כאלה של ביטוח רפואי חובה כמבוטח הם בעלי הזכויות הבאות:
- בחירת רופא, מוסד רפואי כרצונו;
- קבלת שירותים לאבחון, מניעה ובדיקות, שיקום;
- קבלת עצות מרופאים;
- קבלת תרופות והתערבות רפואית במידת הצורך;
- הבחירה באזרחים אשר ניתנת להם הזדמנות ליידע על בריאות;
- לסרב לכל סוג של טיפול רפואי.
חולים המטופלים בפוליניקה במהלך שהות של 24 שעות ביממה ומלא או שמקבלים שירותי חירום ואמבולנס זכאים לקבל תרופות ללא עלות.
זה נעשה בהתאם לרשימה מיוחדת של תרופות חיוניות וחיוניות. הוא מכיל את התרופות החשובות והנדרשות ביותר.
ישנם מקרים בהם מוצע לאזרח שיש לו פוליסת ביטוח רפואי חובה לעבור הליך, בדיקה בכסף או לרכוש תרופות. במקרה זה, כדאי לבדוק אם שירותים ותרופות אלה כלולים בתוכנית CHI.
במצב בו צוות מוסד אחד אינו יכול לספק סיוע, המטופל מנותב למוסד אחר. הדבר מובטח על ידי הארגון הרפואי, אליו פנה האזרח לראשונה, אם הנזק הבריאותי נרשם כתוצאה מפעולות לא נכונות של הצוות הרפואי.
לכל תושבי רוסיה אותן זכויות להגנה על הבריאות, מקבלים תמיכה רפואית. אך בחלק מהקטגוריות של אנשים, למשל צבאיים, קטינים, אנשים עם מוגבלות, בגלל הספציפיות שלהם לפי גיל או מצב בריאותי, יש זכויות בריאותיות מיוחדות.
חובות המבוטח
נושאים ומשתתפים בביטוח בריאות חובה נושאים באחריות מסוימת. שנית, הם מעוגנים בסעיף 27 לחוק הפדרלי מס '323. אלה כוללים:
- להגיש את הבקשה הדרושה בבחירת מוסד רפואי;
- חובה להציג פוליסת ביטוח רפואי חובה בעת הגשת בקשה למוסדות רפואיים;
- הודע לחברת הביטוח בעת שינוי נתוני דרכון וכתובת.
זכויות וחובות המבוטח
אלה כוללים גורמי ביטוח רפואי שמשלמים דמי ביטוח.
זכויותיהם הינן כדלקמן:
- השתתפות בכל סוגי ביטוחי הבריאות;
- בחירה חופשית של ארגון רפואי;
- מעקב אחר יישום תנאי החוזה;
- החזר חלק מהכספים עבור VHI.
האחריות של גוף ביטוח בריאות זה היא כדלקמן:
- כריתת הסכם ביטוח רפואי חובה עם ארגון רפואי;
- הרשמה תוך 30 יום;
- תשלום אגרות בהתאם לתקנים שנקבעו;
- ביטול גורמים מזיקים;
- מסירת המידע הדרוש למוסד הרפואי על מצבו הבריאותי של התנאי העובד.
זכויות מבטח
נושא ביטוח בריאות חובה הם מבטחים.
האחרון כולל חברות ביטוח רפואיות, שהן ישויות משפטיות ונוצרות בהתאם למסגרת החקיקתית, פועלות על בסיס רישיון.
זכויות יסוד:
- בחירה חופשית של מוסד רפואי לספק סיוע ושירותים עבור VHI;
- השתתפות בהסמכה;
- קביעת סכום התרומות עבור VHI;
- חישוב תעריפים עבור שירותי רפואה בביטוח רפואי חובה.
האחריות העיקרית לנושא זה של ביטוח בריאות:
- פעילויות ביטוח רפואיות חובה;
- כריתת חוזים עם מוסדות רפואיים לביטוח רפואי חובה;
- כריתת חוזים עם מוסדות רפואיים עבור VHI;
- הנפקת פוליסות;
- אמצעי בקרה בתנאי החוזה;
- שמירה על האינטרסים של מבוטחים.
תכונות של ביטוח בריאות מרצון
VHI נחשבת לסוג של הגנה חברתית של תושבים בתחום הבריאות, הבאה לידי ביטוי כערובה לתשלום תמיכה רפואית במקרה של אופציה ביטוחית על חשבון כספים שצברו מבטחים. מטרת צורה זו של ביטוח היא להבטיח לאנשים במקרה של מחלה, נזק לבריאות, מתן תמיכה רפואית ושירותים שאינם מכוסים במסגרת תוכנית ביטוח הרפואה החובה, אך כלולים בביטוח רפואי מרצון.
לאזרחים מובטח החזר מלא או חלקי של עלויות על ידי מבטחים. התחרותיות בין חברות הביטוח מאלצת אותן ליצור תכניות ביטוח רפואי מרצון עם רשימה משופרת של שירותים בעלי הרכב שונה, חלקם בתוכנית ביטוח רפואי חובה.
המאפיינים של VHI מסוגים אחרים של ביטוחים הם:
- יישום פונקציות חברתיות: צמצום הקצאת הצללים של המשאבים הכספיים במערכת הבריאות והגדלת התפוקה שלה באופן כללי (על פי המומחים, סכום התרומות הנסתרות מסתכם בכ -30% מהשוק כולו עבור שירותים בתשלום בתחום הרפואה);
- היווצרות, הפצה של סטנדרטים גבוהים של תמיכה רפואית לתושבים (VHI כרוך בטיפול רפואי באיכות גבוהה עם רמת שירות גבוהה).
תכונות OMS
ביטוח רפואי חובה הוא מערך של אמצעים להגנת הבריאות, מתן תמיכה רפואית בחינם בהתאם למעשים משפטיים החלים וליישום אמצעי מניעה.
הביטוח מעניק לאזרחים שוויון הזדמנויות לפי הצורך בחשיפה רפואית. אמנות. 41 לחוקה של רוסיה מבטיחה לכל אזרח את הזכות להגנה על בריאות וטיפול רפואי חינם במוסדות עירוניים (עירוניים), המתבצעת בשיטת תשלום תשלומי ביטוח, משאבים כספיים של האוצר והכנסות אחרות.
מתן שירותי רפואה מתבצע על חשבון קרנות שהוקמו בעבר. השירותים העיקריים המובטחים כוללים:
- סיוע רפואי חירום;
- טיפול ראשוני;
- אמצעי רפואה ומניעה;
- עזרה מיוחדת;
- מתן שירותים תחת המערכת הקיימת של ביטוח רפואי חובה.
יישום ביטוח רפואי חובה מתבצע באמצעות ארגונים משפטיים מיוחדים - חברות ביטוח. מתן התושבים לטיפול הרפואי הנדרש בשיטת כריתת חוזים נחשב לאחת המשימות העיקריות. כמו כן, על חשבון הכספים מתבצע תשלום עבור השירותים הניתנים למבוטחים (לקוחות) של מוסדות רפואיים, והגנה על זכויות תושבי המדינה.
מסקנה
ביטוח בריאות הוא ביטוח במקרה של מחלה, תאונה, פציעה, הרעלה, מצב מסכן חיים וכו '. בכדי שתוכלו להשתמש בביטוח כזה עליכם לשלם דמי ביטוח במסגרת חוזה ביטוח (למשל, כל חודש).
במסגרת מאמר זה נבדקים נושאי המשתתפים בביטוח רפואי, זכויותיהם וחובותיהם בשוק הנחקר.
