Chaque personne doit avoir visité des hôpitaux où l'un des documents les plus importants est un dossier médical ambulatoire. Ni le médecin ni le patient ne peuvent s'en passer.
A quoi sert une carte ambulatoire?
La mesure dans laquelle ce document est correctement rempli peut déterminer le sort du patient dans le cadre d’une enquête pénale ou d’une affaire civile qui fait éventuellement l’objet d’une enquête.
Un extrait d'une carte de consultation externe est requis:
Lors des examens médico-légaux;
Pour les règlements relatifs à la fourniture de soins médicaux dans le cadre de contrats d'assurance maladie obligatoire;
⦁ pour mener des examens médicaux et économiques afin de contrôler la qualité des services médicaux fournis.
Qu'est-ce qu'une carte ambulatoire d'un patient?
Dans la loi fédérale n ° 323, approuvée en novembre 2011, qui réglemente la protection de la santé de nos compatriotes, la documentation médicale n'existe pas.
L'encyclopédie médicale y fait référence à un système de documents ayant une forme établie, dont le but est d'enregistrer des informations sur les mesures de prévention, de traitement, de diagnostic et d'hygiène sanitaire.
La documentation médicale est la comptabilité, les rapports et la comptabilité et le règlement. Un dossier médical ambulatoire appartient à la première catégorie. Il décrit les diagnostics, l'état actuel du patient et les recommandations de traitement.
Introduction d'un formulaire mis à jour
L’arrêté du Ministère russe de la Santé n ° 834 de décembre 2014 a approuvé des formulaires normalisés mis à jour pour la circulation des établissements de soins ambulatoires. Il explique également comment ils sont remplis.
C’est un pas important vers la création d’un dossier médical électronique, car l’introduction de normes uniformes dans l’exécution des dossiers assure la continuité mutuelle entre les établissements médicaux.
En particulier, le formulaire n ° 025 / y - "Dossier médical d'un patient ambulatoire" a été mis au point et décrit en détail comment le remplir. En outre, un échantillon de coupon de patient avec un ordre de remplissage approprié a été approuvé.
Par l’ordonnance susmentionnée, cette carte a été désignée comme le principal document médical comptable d’un établissement fournissant des soins médicaux aux adultes s’appuyant sur des conditions ambulatoires.
Quelle est la différence avec l'ancienne forme?
Dans le nouveau formulaire de comptabilité, le contenu de l'information a été considérablement augmenté, les postes à pourvoir sont spécifiés plus en détail. Dans la version précédente, le médecin pouvait prendre des notes à sa discrétion, elles sont maintenant unifiées.
Assurez-vous d'inclure des informations:
Sur les consultations des spécialistes médicaux étroits et du chef de département;
Sur les résultats de la réunion du COE;
Sur la réalisation de radiographies;
Sur le diagnostic de la 10ème qualification internationale des maladies.
Une fiche de consultation externe a été développée pour chaque établissement médical spécialisé ou ses directions structurelles spécialisées en dentisterie, oncologie, dermatologie, psychologie, orthodontie, psychiatrie et narcologie. Le formulaire n ° 043-1 / a, par exemple, est rempli pour les patients en orthodontie, le formulaire n ° 030 / y est destiné à une carte de contrôle pour une observation de suivi.
Le formulaire n ° 030-1 / у-02 est destiné aux personnes souffrant de maladies psychiatriques et de toxicomanie. Il est approuvé par l’ordre n ° 420 du Ministère de la santé de la Fédération de Russie de 2002.
Comment est-il rempli?
Lors de la toute première visite à la clinique, le registre remplit les données de la page de titre.Mais la carte de patient ambulatoire ne peut être remplie que par des médecins.
Si le patient appartient à la catégorie des bénéficiaires fédéraux, la lettre «L» est apposée sur le numéro de carte. Le médecin doit consigner de manière appropriée chaque visite chez les patients de la clinique.
La carte ambulatoire indique:
⦁ comment évolue la maladie;
Quelles sont les mesures diagnostiques et thérapeutiques systématiquement appliquées par le médecin traitant.
L'enregistrement est effectué soigneusement, en russe, dans la section appropriée, sans aucune abréviation. Si vous avez besoin de réparer quelque chose, ceci est fait immédiatement après une erreur et doit être certifié avec une signature médicale.
Il est permis d'utiliser le latin pour enregistrer les noms des médicaments.
Sur la première feuille du registre, l'agent de santé remplit conformément aux données des documents d'identité du patient. Les graphiques du lieu de travail et de la position sont enregistrés en fonction du patient. Le formulaire contient des recommandations pour compléter chaque section.
Principes de remplissage
Lorsqu'une carte de patient ambulatoire est remplie, certains principes de base doivent être gardés à l'esprit.
Il devrait décrire dans l'ordre chronologique:
Dans quel état le patient est-il venu consulter un médecin;
⦁ quelles procédures de diagnostic et de traitement ont été effectuées;
Results résultats du traitement;
Circonstances de nature physique, sociale ou autre qui affectent le patient lors de changements pathologiques de son état de santé;
La nature des recommandations au patient émises à la fin de l'examen et du processus de traitement.
Le médecin doit respecter tous les aspects légaux lors de la rédaction du formulaire.
Une carte de consultation externe comprend des formulaires sur lesquels sont enregistrées des informations opérationnelles et à long terme.
Les informations à long terme contenues sur les feuilles collées sur le devant incluent:
Informations copiées à partir d'une pièce d'identité;
Groupe sanguin avec un facteur Rhésus;
Des informations sur les maladies infectieuses et les réactions allergiques passées;
Diagn diagnostics finaux;
Les résultats des examens préventifs;
⦁ liste des stupéfiants prescrits.
Les informations opérationnelles sont inscrites sur les encarts, qui enregistrent les résultats du traitement initial et des visites secondaires chez le thérapeute local, des médecins à profil étroit, des consultations avec le chef du département.
Extrait d'une carte ambulatoire
Un extrait est un certificat médical sur l'état de santé sous la forme 027 / у, qui fait référence au deuxième groupe de dossiers médicaux. Il contient des informations sur les maladies passées au cours de la période de traitement ambulatoire.
Son objectif, ainsi que l’ensemble de la documentation de ce groupe, est la mise en œuvre d’un échange opérationnel de données sur la santé des patients, qui permet de relier les différentes étapes des mesures préventives sanitaires et thérapeutiques.
Un extrait peut être fourni par le patient à l’employeur pour l’informer des soins ambulatoires. Il n'est pas soumis à paiement, mais est remis avec un congé de maladie, si ce dernier est délivré pour plus d'un mois.
Ce document vous permet de vous libérer des cours dans les établissements d'enseignement.
L'extrait contient des informations sur le patient avec le numéro de la police médicale, une liste de ses plaintes, les symptômes de la maladie, les résultats des examens médicaux et des examens, ainsi que le diagnostic initial.
Toutes les informations doivent être entièrement compatibles avec celle contenue dans la carte de consultation externe.
L'extrait peut être utilisé pour prescrire d'autres procédures médicales.
