Registratie van het pathologische autopsieprotocol: monster

In de wereld van moderne ontwikkeling van allerlei juridische relaties tussen mensen op verschillende niveaus van interactie en op verschillende werkterreinen, is geneeskunde niet de laatste die strikte rapportagedocumentatie nodig heeft. Dit is te wijten aan het feit dat artsen, als directe schakel in het functioneren van het gezondheidsbevorderende en preventieve proces van een medische instelling, een bepaalde verantwoordelijkheid op zich nemen voor hun kwalificaties en professionele acties. Bovendien zijn moderne artsen verantwoordelijk voor hoe hun medische voorschriften en aanbevelingen de directe gezondheid van patiënten beïnvloeden.

Daarom is er een medisch dossier met veel persoonlijke gegevens, klinische ziektegeschiedenis, ontslagrapporten van patiënten en andere medische documenten. Dienovereenkomstig is zelfs het overlijden van een persoon onderworpen aan bepaalde studies en procedures die moeten worden gedocumenteerd in overeenstemming met de toepasselijke wetgeving die specifiek dergelijke gevallen regelt. Dit verwijst naar het verplichte gedrag van geschikte laboratoriummanipulaties in verband met het onderzoek van een lijk en postmortale autopsie. Het protocol, waarvan de ontwerp- en redactieprocedure essentieel is voor het bepalen van de natuurlijkheid of gewelddadigheid van de dood van de overledene, wordt beschouwd als het primaire document in forensisch forensisch onderzoek.

De essentie en het doel van het document

Over het voorbeeld van het protocol van post-mortemonderzoek van een persoon, studeren toekomstige medische examinatoren-criminologen momenteel aan de graduate school. Op basis van dit document trekken de onderzoeksautoriteiten passende conclusies tijdens de operationele zoekactie. Tegen uittreksels uit dit protocol wordt door de partijen in de procedure - vertegenwoordigers van de advocatuur of het parket - beroep aangetekend ten tijde van de dekking van het bewijsmateriaal of de beschuldigingsbasis tijdens een rechtszaak. Uiteindelijk, dankzij de postmortale diagnostische gegevens die uit de inhoud van het protocol zijn gehaald, kunnen familieleden en vrienden de exacte doodsoorzaak van de overleden patiënt achterhalen. Daarom is het belang en de regelmaat van de noodzaak om dit document op te stellen volledig gerechtvaardigd.

Een voorbeeld van het protocolformulier kan hieronder worden bekeken.

Volgorde van registratie

Het autopsieprotocol van een persoon volgens het door het ministerie van Volksgezondheid goedgekeurde model wordt ingevuld door elke individuele instelling (laboratorium, kliniek, lijkenhuis) die een autopsieprocedure uitvoert. Maar tot nu toe is er geen enkele universeel geaccepteerde vorm van post-mortem autopsie en het onderzoeken van de interne organen van een persoon: sommige medische afdelingen, afdelingen, instituten en bureaus worden geleid door order nr. 1030 van 1980, dat werd goedgekeurd door de USSR, terwijl anderen latere ontwikkelingen gebruiken. In elk geval bevat de vorm van het protocol voor postmortaal onderzoek van een persoon een lijst van bepaalde elementen in de vorm van secties - er is geen significant verschil tussen de vormen van verschillende instellingen. Alleen details vanwege de specifieke kenmerken van de activiteiten van een bepaald bureau kunnen verschillen.

In feite bevat het voorbeeldprotocol van de pathoanatomische autopsie van een persoon twee blokken: de protocolkaart van de studie zelf, die in twee exemplaren wordt uitgevoerd, en de protocoltekst zelf, die een beschrijving van het directe onderzoek, microscopische wijzigingen van de organen en de resultaten van histologische laboratoriumonderzoeken omvat. Een van de kopieën van de kaart samen met de tekst van het protocol wordt opgeslagen in het archief van de afdeling pathologie, de andere wordt verstrekt aan het hoofd van de medische instelling die het lijk naar een autopsieprocedure heeft gestuurd, samen met een medische geschiedenis, een polikliniekkaart en andere medische documenten.

Het protocol wordt opgesteld onder dictaat van de officier van justitie of wordt direct na de autopsie vastgelegd. U kunt ook een voicerecorder gebruiken zodat het protocol vervolgens opnieuw wordt afgedrukt.

De procedure voor het compileren en opslaan van het protocol

Rol in wetenschap, geneeskunde, jurisdictie

Een autopsieprotocol wordt beschouwd als het hoofddocument van een deskundige arts die informatie opslaat over de oorzaken van de natuurlijke of gewelddadige dood van de overledene. Aan de hand van het voorbeeld van het protocol van postmortemonderzoek van een dier, bestuderen we de kenmerken van het documenteren van de autopsieprocedure tijdens intramurale training of het houden van workshops voor studenten van veterinaire specialisatie.

De situatie is vergelijkbaar met afgestudeerde studenten van forensisch medisch onderzoek - ze oefenen ook met menselijk biologisch materiaal en leren de tijdens het onderzoek geïdentificeerde kenmerken correct in het protocol vast te leggen.

Dit soort medische documentatie heeft onder meer rechtsgeldigheid, omdat op basis van het protocol bepaalde conclusies worden getrokken tijdens de behandeling van de zaak door de onderzoeksautoriteiten, de rechtbanken van het volk, bij het verduidelijken van de omstandigheden of doodsoorzaken. De gegevens moeten de meest nauwkeurige semantische belasting dragen en betrouwbare informatie weergeven over het kleinste feit dat tijdens laboratoriumonderzoek is onthuld. Dit document moet objectief die pathologische veranderingen weergeven die tijdens de autopsie zijn ontdekt en die de resultaten van het aanvullende onderzoek belichten. Het bevat tenslotte bepaalde logische conclusies over de doodsoorzaak van een persoon, op basis waarvan het kantoor van de officier van justitie volledig kan worden belast, en de bar op zijn beurt beschermt de belangen van zijn cliënt, omdat dit onderzoek en de bevestiging ervan als onpartijdig worden beschouwd, en de experts die het uitvoeren niet geïnteresseerd zijn.

Informatiestijl

Ten tijde van de beschrijving en registratie van informatie die tijdens het onderzoek is verkregen, is het verboden om puur medische terminologie te gebruiken. De tekst moet in duidelijke taal worden geschreven voor diegenen die geen specialisten zijn op het gebied van geneeskunde en anatomie. Allereerst wordt dit gedaan zodat de partijen en deelnemers aan de procedure in beroep kunnen gaan en de informatie kunnen gebruiken. Dus, bijvoorbeeld, de beschrijving van acute myocardiale ischemie, gevormd door de splitsing of breuk van een atherosclerotische plaque met de daaropvolgende manifestatie van een trombose van de kransslagader en verhoogde bloedplaatjesaggregatie, wordt in de documentatie eenvoudig weergegeven als myocardinfarct.

Het autopsieprotocol moet de oorzaken van die abnormale verschijnselen die zich in het lichaam van de overledene hebben voorgedaan en een katalysator voor zijn natuurlijke of gewelddadige dood worden, verduidelijken en verklaren. Evenzo mogen zinnen van het type "normaal", "geen verandering" enzovoort niet worden gebruikt, omdat de beschrijving van anatomische veranderingen specificiteit, duidelijkheid, nauwkeurigheid en beknoptheid vereist. En het document zelf moet worden opgesteld door een gespecialiseerde patholoog die de autopsie rechtstreeks heeft uitgevoerd, en door personen die aanwezig waren tijdens de autopsiehandeling. Latijn in het schrijven van het protocol is niet toegestaan.

Het eerste deel van het protocol: inleiding

Alvorens het autopsierapport te ontvangen, stuurt het hoofd van de medische instelling waar de overledene werd behandeld, of de onderzoeks-operationele commissie die een onderzoek uitvoert om de omstandigheden van het overlijden van het slachtoffer te bepalen, een verzoek naar het juiste bureau voor de forensische medische onderzoeksprocedure.

Het eerste deel van het autopsierapport is een inleiding. Dit is de zogenaamde lijkregistratie. Deze sectie biedt de volgende informatie:

protocolnummer op de voorgeschreven manier;
achternaam, naam, patroniem van de overledene;
details van zijn paspoort;
geslacht, leeftijd, woonplaats;
datum van overlijden;
tijdstip en plaats van het examen;
informatie over de deskundigen die het onderzoek hebben uitgevoerd en bij de autopsie aanwezig waren met de verplichte vermelding van de functie, achternaam, voornaam, patroniem.

Als er geen officieel geregistreerde civiele informatie over de overledene is, wordt zijn leeftijd bepaald door een aantal verschillende tekens: lichaamsgewicht, vormvolume, tandpositie, enzovoort.

Vervolgens worden de analytische gegevens weergegeven die verband houden met de ontwikkeling van de ziekte of het overlijden van een persoon, afhankelijk van de omstandigheden waaronder de persoon stierf. Eerst wordt informatie over de methode en levensstijl beschreven. Als een persoon bijvoorbeeld een drugsverslaafde was en de juiste verdovende middelen gebruikte, wordt deze informatie weerspiegeld in de eerste fase van het registreren van de autopsieprocedure. Als er een medische geschiedenis heeft plaatsgevonden, moet dit ook in dit document worden vermeld. Hier moet een lijst van preventieve, specifieke en niet-specifieke maatregelen worden gegeven en de resultaten van allergische en laboratoriumtests van bloed, feces, urine, slijm en andere biomaterialen die de manifestaties van de ziekte voorafgaand aan de dood aangeven, moeten worden gedocumenteerd. Bovendien bevat de introductie van het protocol informatie over de kenmerken en symptomen van de ziekte, behandelingsmaatregelen en medicijnen, het verloop van de behandeling en de effectiviteit ervan. Dit alles wordt zonder falen in het protocol aangegeven.

Na het vermelden van informatie over de ziekte van een persoon, volgt informatie over het tijdstip en de omstandigheden van overlijden, de klinische diagnose in de anamnestische gegevens. Bovendien wordt aangegeven hoe de persoon naar de autopsieplaats wordt vervoerd.

Deel twee: beschrijvend

Het tweede deel van het protocol bevat een beschrijving van de morfologische toestand van organen en weefsels, zowel binnen normale grenzen als in een staat van verandering. Geïdentificeerd tijdens extern en intern onderzoek van het lijk, worden de gegevens van het pathologische onderzoek van het lijk vastgelegd en opeenvolgend gepresenteerd in de kleinste details. Dit gedeelte van het protocol heeft enkele fundamentele presentatieprincipes:

Het verhaal is samengesteld zonder enige conclusies en subjectieve oordelen - hier worden absoluut alle kenmerken die tijdens de analyse zijn verkregen nauwkeurig, duidelijk, objectief beschreven.
Het opnemen gebeurt in de moedertaal en in toegankelijke eenvoudige termen, zonder het gebruik van Latijn of speciale terminologie.
Tijdens extern en intern onderzoek van het lijk en de organen worden methodologische methoden voor het uitvoeren van het onderzoek beschreven en worden de belangrijkste parameters van de toestand van de organen van de overledene correct en correct beschreven: hun grootte, vorm, locatie, kleur van de consistentie van de vloeibare componenten, het patroon van weefsels op het buitenoppervlak en in de context van het orgel, en geurkenmerken, indien aanwezig, worden ook beschreven.
Als er gaten en neerslagen daarvan zijn, wordt hun pathologische beeld beschreven: tekenen van de natuurlijkheid of kunstmatigheid van de oorsprong van de sneden worden onthuld, een analyse van de vloeistof die eruit sijpelt wordt bestudeerd, bestudeerd voor kleur, transparantie, consistentie, onzuiverheden.
De hoeveelheid vloeistof in de lichaamsholte wordt gemeten en de eigenschappen ervan worden gekenmerkt. De toestand van de sereuze membranen wordt onderzocht en orgaanafwijkingen met geïdentificeerde pathologische foci van voorkomen worden beschreven.
Indien nodig worden afzonderlijke organen in lengte en dikte gemeten met een liniaal en in sommige situaties wordt gewogen.
In het geval van de beschrijving van gepaarde orgels wordt aanvankelijk een algemeen kenmerk gegeven, en vervolgens worden de veranderingen in elk van deze beschreven.
Het algemene kenmerk van focale veranderingen en hun morfologische structuur worden noodzakelijkerwijs weergegeven.Tegelijkertijd wordt het ten zeerste aanbevolen om geen subjectieve beoordelingen in het onderzoek te gebruiken, daarom bevat geen officieel document van een dergelijk plan woorden van het type "normaal", "normaal", "in een staat van dystrofie", "hypertrofisch" enzovoort. Ook zinnen als: "zonder zichtbare afwijkingen", "zonder speciale schade" zijn niet toegestaan.

Externe inspectie

Wat sectie A (extern onderzoek) betreft, worden de tekenen van lijkveranderingen die werden onthuld tijdens visuele inspectie van het lijk hier weerspiegeld. Het speciale deel beschrijft:

het uiterlijk van het lijk;
de locatie;
lichaamsbouw van de overledene;
gewicht;
opties;
vetheid;
huid en derivaten van onderhuids weefsel;
zichtbare slijmgaten;
de toestand van de borstklieren (als de overledene een vrouw is);
oppervlakkige lymfeklieren;
speekselklieren;
externe geslachtsorganen;
skeletspier;
ledematen.

Dus tijdens het opnemen tijdens een extern onderzoek van een lijk, wordt een beschrijving van de cognitieve tekenen van kadaverische veranderingen bij een persoon die stierf of stierf een natuurlijke dood beschreven. Een algemeen onderzoek van het lichaam omvat het uitvoeren en vastleggen van de volgende procedures in een document:

De studie van de positie van het lichaam, zijn toestand als geheel.
Wijzigingen na het slachten worden genoteerd.
Beoordeelde koeling - compleet, uniform, ongelijk, onvolledig.
Rigor mortis wordt onderzocht - goed gedefinieerd, zwak uitgedrukt of niet tot uitdrukking gebracht.
Cadaverische vlekken worden geïdentificeerd, hun locatie, vorm, grootte, kleur.
Postume bloedstolling wordt bestudeerd - de mate, consistentie, kleur van de bundels, hun scheiding van de wanden van bloedvaten, de toestand van het oppervlak van de bundels.
De mate van kadaverafbraak wordt overwogen - autolyse (verval) is al gearriveerd of niet, een gelokaliseerde waarschijnlijke mate van ernst.
Het lichaam wordt onderzocht op gas, verkleuring en geur.
We bestuderen het weefselpatroon op de plaats van letsel (in geval van gewelddadige dood).

Interne inspectie

Interne inspectie (sectie B) voorziet in twee documentatieschema's in het protocol van het verhaal:

over anatomische systemen en fysiologie;
op de anatomische holtes van het lichaam.

Een dergelijke inspectie wordt als dieper, gedetailleerder en grootschaliger beschouwd. Hij overweegt zeer grondig en in detail in de kleinste subtiliteiten alle nuances met alle abnormale veranderingen in het lichaam van de overledene en omvat:

analyse van de organen van het hoofd en de nek;
onderzoek van de borst, buik en bekkenholte;
onderzoek van de schedel, rug en ledematen.

Het laatste deel: de diagnose

De laatste fase bij het opnemen van de postmortale autopsie wordt beschouwd als het schrijven van het laatste deel. Hier worden de pathologische diagnose, de resultaten van laboratoriumtests en de conclusie over de doodsoorzaken (natuurlijke dood) van een persoon ingevoerd.

De diagnose wordt gesteld in een bepaalde volgorde, alle onderzocht en ontdekt tijdens autopsie pathologische termen. De bijzonderheden en essentie van de redenen voor de dood die hebben plaatsgevonden, zijn hier belangrijk. De diagnose wordt gesteld op basis van de beschreven wijzigingen die tijdens de autopsie zijn ontdekt, dus elk item moet overeenkomen met en uitgaan van het beschrijvende deel van het protocol. Postmortale veranderingen in de pathologische diagnose worden niet beschreven omdat ze allemaal werden weerspiegeld in de vorige sectie van dit document. Dit moet niet alleen een lijst zijn met veranderingen, symptomen, syndromen die tijdens autopsie zijn gedetecteerd. Alle elementen van de diagnose moeten in een logische volgorde worden gepresenteerd, rekening houdend met het pathogenetische principe. Het moet kort en specifiek zijn en niet toestaan dat verschillende manifestaties van het pathologische proces worden weggelaten.

Laatste deel: conclusie

Om de onderliggende ziekte vast te stellen, is het noodzakelijk om de aandoening en de bijbehorende processen te analyseren, die de basis vormen van de medische conclusie. In tegenstelling tot het verhaal moeten de organen hier niet worden beschreven: de termen die direct wetenschappelijk en medisch van belang zijn en de klinische kenmerken van de ziekte (gewelddadige dood) van de overledene onthullen, worden hier specifiek weergegeven. Er kunnen bijvoorbeeld definities uit terminologie zijn zoals 'levernecrose', 'eiwitneurose', 'catarrale enteritis' en andere pathologieën die in de organen zijn geïdentificeerd.

De conclusie van het protocol (klinische en pathologische epicrisis) is het meest cruciale onderdeel, dat de resultaten van de studie samenvat. Dit is de paragraaf van het laatste deel van het autopsierapport, waarin de resultaten van het onderzoek naar de doodsoorzaak, etiologische en pathogenetische geschiedenis als gevolg van vastgestelde ziekten en pathologische veranderingen die plaatsvonden ten tijde van het laboratoriumonderzoek, worden weergegeven. De conclusie wordt getrokken op basis van de diagnose, anamnestische en genetische indicatoren.

Aanvullend onderzoek

In gevallen waarin, op basis van de klinische tekenen en resultaten van de postmortale autopsie, het onmogelijk is om de oorzaak van de dood van een persoon te concluderen, dat wil zeggen dat het niet mogelijk is om een nauwkeurige diagnose te stellen, worden aanvullende onderzoeken uitgevoerd. Om dit te doen, worden aanvullende materialen voor onderzoek genomen en, volgens de regels van de documentatie, wordt een ondersteunend document ingevuld, waarvan de vorm de resultaten bepaalt van studies van histologische, chemische, bacteriologische bioassays. Ze worden vastgelegd in het protocol bij afwezigheid van ontbrekende resultaten en specificeren de details van de onderzoeken die moeten worden uitgevoerd om de pathologische diagnose te verduidelijken of te bevestigen.