Każda osoba musiała odwiedzić szpitale, w których jednym z najważniejszych dokumentów jest ambulatoryjna dokumentacja medyczna. Ani lekarz, ani pacjent nie mogą się bez tego obejść.
Do czego służy karta ambulatoryjna?
Zakres prawidłowego wypełnienia tego dokumentu może determinować los pacjenta w ramach dochodzenia karnego lub sprawy cywilnej, która jest prawdopodobnie przedmiotem dochodzenia.
Wymagany jest wyciąg z karty ambulatoryjnej:
⦁ podczas przeprowadzania sądowych badań lekarskich;
⦁ w przypadku rozliczeń dotyczących płatności za świadczenie opieki medycznej na podstawie umów o obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym;
⦁ do przeprowadzania badań lekarskich i ekonomicznych w celu monitorowania jakości świadczonych usług medycznych.
Co to jest karta ambulatoryjna pacjenta?
W ustawie federalnej nr 323, zatwierdzonej w listopadzie 2011 r., Która reguluje ochronę zdrowia naszych rodaków, nie ma czegoś takiego jak dokumentacja medyczna.
Encyklopedia medyczna odnosi się do systemu dokumentów o ustalonej formie, którego celem jest rejestrowanie informacji o środkach zapobiegawczych, leczniczych, diagnostycznych i higienicznych.
Dokumentacja medyczna to rachunkowość, sprawozdawczość oraz rachunkowość i rozliczenia. Ambulatoryjna dokumentacja medyczna należy do pierwszej kategorii. Opisuje diagnozy, aktualny stan pacjenta i zalecenia dotyczące leczenia.
Wprowadzenie zaktualizowanego formularza
Rozporządzenie rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia nr 834 z grudnia 2014 r. Zatwierdziło zaktualizowane znormalizowane formy dokumentacji w obiegu ambulatoryjnych placówek medycznych. Opisuje również, w jaki sposób są wypełnione.
Jest to znaczący krok w kierunku stworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, ponieważ wprowadzenie jednolitych standardów w zakresie wykonywania dokumentacji zapewnia wzajemną ciągłość między instytucjami medycznymi.
W szczególności opracowano formularz nr 025 / r - „Dokumentacja medyczna pacjenta ambulatoryjnego” i szczegółowo opisano, jak go wypełnić. Ponadto zatwierdzono próbkę kuponu pacjenta z odpowiednim zleceniem wypełnienia.
Na podstawie wyżej wymienionego zamówienia karta ta uzyskała status głównego księgowego dokumentu medycznego instytucji zapewniającej opiekę medyczną osobom dorosłym korzystającym ze świadczeń ambulatoryjnych.
Jaka jest różnica od starej formy?
W nowym formularzu księgowym zawartość informacji została znacznie zwiększona, pozycje do obsadzenia są określone bardziej szczegółowo. W poprzedniej wersji lekarz mógł robić notatki według własnego uznania, teraz są one zunifikowane.
Pamiętaj, aby podać informacje:
⦁ w sprawie konsultacji wąskich specjalistów medycznych i kierownika oddziału;
⦁ na podstawie wyniku posiedzenia WCC;
⦁ o wykonywaniu zdjęć rentgenowskich;
⦁ w sprawie diagnozy 10. międzynarodowej kwalifikacji chorób.
Dla każdej wyspecjalizowanej placówki medycznej lub jej specjalistycznego kierunku strukturalnego w stomatologii, onkologii, dermatologii, psychologii, ortodoncji, psychiatrii i narkologii opracowano kartę ambulatoryjną. Na przykład formularz nr 043-1 / y jest wypełniony dla pacjentów ortodontycznych, nr 030 / y jest przeznaczony na kartę kontrolną do obserwacji kontrolnej.
Formularz nr 030-1 / у-02 jest uruchamiany dla osób cierpiących na choroby psychiczne i uzależnienia od narkotyków. Jest zatwierdzony w rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z 2002 r. Nr 420.
Jak jest wypełniony?
Podczas wizyty pierwszej osoby w klinice rejestr wypełnia dane na stronie tytułowej.Ale kartę ambulatoryjną pacjenta mogą wypełnić tylko lekarze.
Jeśli pacjent należy do kategorii beneficjentów federalnych, na numerze karty umieszcza się „L”. Lekarz musi sporządzić odpowiedni zapis każdej wizyty u pacjentów w klinice.
Karta ambulatoryjna odzwierciedla:
⦁ jak przebiega choroba;
⦁ jakie działania diagnostyczne i terapeutyczne konsekwentnie wykonuje lekarz prowadzący.
Nagrywanie odbywa się ostrożnie, w języku rosyjskim, w odpowiedniej sekcji, bez żadnych skrótów. Jeśli musisz coś naprawić, dzieje się to natychmiast po popełnieniu błędu i musi zostać poświadczone podpisem medycznym.
Dozwolone jest używanie łaciny do rejestrowania nazw leków.
Pierwszy arkusz w rejestrze pracownik służby zdrowia wypełnia dane zgodnie z danymi z dokumentów tożsamości pacjenta. Wykresy miejsca pracy i pozycji są rejestrowane według pacjenta. Formularz zawiera zalecenia dotyczące wypełnienia każdej sekcji.
Zasady wypełniania
Wypełniając kartę ambulatoryjną, należy pamiętać o kilku podstawowych zasadach.
Powinien opisywać w kolejności chronologicznej:
⦁ w jakim stanie pacjent przyszedł do lekarza;
⦁ jakie procedury diagnostyczne i lecznicze zostały wykonane;
Results wyniki leczenia;
⦁ okoliczności natury fizycznej, społecznej i innej, które wpływają na pacjenta podczas zmian patologicznych w jego zdrowiu;
⦁ charakter zaleceń dla pacjenta wydanych na końcu badania i procesu leczenia.
Podczas wypełniania formularza lekarz musi przestrzegać wszystkich aspektów prawnych.
Karta ambulatoryjna składa się z formularzy, na których zapisywane są informacje długoterminowe i operacyjne.
Długoterminowe informacje zawarte na arkuszach przyklejonych z przodu obejmują:
⦁ informacje skopiowane z dokumentu tożsamości;
Group grupa krwi z czynnikiem Rhesus;
⦁ informacje o przeszłych chorobach zakaźnych i reakcjach alergicznych;
⦁ ostateczne diagnozy;
⦁ wyniki badań profilaktycznych;
⦁ lista przepisanych środków odurzających.
Informacje operacyjne są umieszczone na wkładkach, gdzie rejestrowane są wyniki wstępnego leczenia i wtórnych wizyt u miejscowego terapeuty, lekarzy wąskoprofilowych, konsultacji z kierownikiem oddziału.
Wyciąg z karty ambulatoryjnej
Wyciąg to zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia w formie 027 / у, które odnosi się do drugiej grupy dokumentacji medycznej. Zawiera informacje o przeszłych chorobach w okresie leczenia ambulatoryjnego.
Jego celem, a także całą dokumentacją tej grupy, jest wdrożenie operacyjnej wymiany danych na temat zdrowia pacjentów, która pomaga powiązać poszczególne etapy środków sanitarno-profilaktycznych i terapeutycznych.
Pacjent może dostarczyć wyciąg pracodawcy w celu poinformowania go o opiece ambulatoryjnej. Nie podlega opłacie, ale jest przekazywany wraz ze zwolnieniem chorobowym, jeżeli jest ono wypłacane przez ponad miesiąc.
Ten dokument pozwala ci zwolnić się z zajęć w instytucjach edukacyjnych.
Wyciąg zawiera informacje o pacjencie z numerem polisy medycznej, listą jego dolegliwości, objawami choroby, wynikami badań lekarskich i badań, a także wstępną diagnozą.
Wszystkie informacje powinny być w pełni zgodne z informacjami zawartymi w karcie ambulatoryjnej.
Wyciąg można wykorzystać do przepisania dalszych procedur medycznych.
