Fiecare persoană trebuie să fi vizitat spitale, unde unul dintre cele mai importante documente este un dosar medical în ambulatoriu. Nici medicul, nici pacientul nu se poate descurca fără el.
Pentru ce este un card ambulatoriu?
Măsura în care acest document este completat corect poate determina soarta pacientului în cadrul unei anchete penale sau a unui caz civil care este posibil să fie cercetat.
Un extras dintr-un card de ambulatoriu este necesar:
⦁ la efectuarea examenelor medicale medico-legale;
⦁ pentru decontări la plată pentru furnizarea de îngrijiri medicale în cadrul contractelor de asigurare medicală obligatorie;
⦁ pentru efectuarea de examene medicale și economice pentru monitorizarea calității serviciilor medicale efectuate.
Ce este cardul ambulatoriu al unui pacient?
În Legea federală nr. 323, aprobată în noiembrie 2011, care reglementează protecția sănătății compatrioților noștri, nu există documentație medicală.
Enciclopedia medicală se referă la un sistem de documente care au o formă stabilită, al cărei scop este înregistrarea informațiilor despre măsuri preventive, de tratament, de diagnostic și de igienă sanitară.
Documentația medicală este contabilitate, raportare și contabilitate și decontare. Un registru medical în ambulatoriu face parte din prima categorie. Acesta descrie diagnosticul, starea actuală a pacientului și recomandări pentru tratament.
Introducerea unui formular actualizat
Ordinul Ministerului Sănătății rus nr. 834 din decembrie 2014 a aprobat formularele de documentare standardizate actualizate în circulația instalațiilor medicale pentru ambulatoriu. De asemenea, descrie cum sunt umplute.
Acesta este un pas semnificativ către crearea unei fișe medicale electronice, deoarece introducerea de standarde uniforme în executarea înregistrărilor asigură continuitatea reciprocă între instituțiile medicale.
În special, a fost elaborat formularul nr. 025 / an - „Fișa medicală a unui pacient ambulatoriu” și este descris în detaliu cum se completează. În plus, a fost aprobat un eșantion de cupon pentru pacient cu o comandă corespunzătoare de umplere.
Prin ordinul menționat mai sus, acest card a primit statutul principalului document medical contabil al unei instituții care acordă îngrijiri medicale adulților care utilizează afecțiuni în ambulatoriu.
Care este diferența de forma veche?
În noua formă de contabilitate, conținutul de informații a crescut semnificativ, iar pozițiile completate sunt specificate mai detaliat. În versiunea anterioară, medicul ar putea face note la discreția sa, acum sunt unificate.
Asigurați-vă că includeți informații:
⦁ privind consultările specialiștilor medicali înguste și ale șefului de departament;
⦁ cu privire la rezultatul întâlnirii CMC;
⦁ despre realizarea de imagini cu raze X;
⦁ pe diagnosticul celei de-a zecea calificări internaționale a bolilor.
Pentru fiecare instituție medicală de specialitate sau direcția structurală specializată a acestora în stomatologie, oncologie, dermatologie, psihologie, ortodontie, psihiatrie și narcologie, a fost elaborat un card de ambulatoriu. Formularul nr. 043-1 / an, de exemplu, este completat pentru pacienții ortodontici, nr. 030 / an este destinat unei cărți de control pentru observarea urmăririi.
Formularul nr. 030-1 / у-02 este început pentru persoanele care suferă de boli psihiatrice și dependență de droguri. Este aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 2002 nr. 420.
Cum se umple?
În timpul primei persoane care a vizitat clinica, registrul completează datele din prima pagină.Însă cardul ambulatoriu al pacientului poate fi completat doar de medici.
Dacă pacientul aparține categoriei de beneficiari federali, „L” se aplică pe numărul cardului. Medicul trebuie să facă o înregistrare corespunzătoare a fiecărei vizite la pacienții din clinică.
Cardul pentru ambulatoriu reflectă:
⦁ cum decurge boala;
⦁ ce măsuri de diagnostic și terapeutice sunt efectuate în mod constant de către medicul curant.
Înregistrarea se efectuează cu atenție, în rusă, în secțiunea corespunzătoare, fără nicio prescurtare. Dacă trebuie să remediați ceva, acest lucru se face imediat după greșeala și trebuie să fie certificat cu o semnătură medicală.
Este permisă folosirea latinei pentru a înregistra numele medicamentelor.
Prima foaie din registru, asistentul medical completează conform datelor din documentele de identitate ale pacientului. Graficele locului de muncă și ale poziției sunt înregistrate în funcție de pacient. Formularul are recomandări pentru completarea fiecărei secțiuni.
Principii de umplere
Când se completează un card de ambulatoriu, trebuie luate în considerare câteva principii de bază.
Ar trebui să descrie în ordine cronologică:
⦁ în ce stare a ajuns pacientul să vadă un medic;
⦁ ce proceduri de diagnostic și tratament au fost efectuate;
Results rezultatele tratamentului;
⦁ circumstanțe de natură fizică, socială și de altă natură care afectează pacientul în timpul modificărilor patologice în sănătatea sa;
⦁ natura recomandărilor adresate pacientului emise la sfârșitul examinării și a procesului de tratament.
Medicul trebuie să respecte toate aspectele legale atunci când completează formularul.
Un card de ambulatoriu constă din formulare pe care sunt înregistrate informații operaționale pe termen lung și.
Informațiile pe termen lung conținute pe foile lipite cu față includ:
⦁ informații copiate dintr-un document de identitate;
⦁ grupa sanguină cu factor Rhesus;
⦁ informații despre bolile infecțioase și reacțiile alergice din trecut;
⦁ diagnostice finale;
⦁ rezultatele examinărilor preventive;
⦁ lista medicamentelor narcotice prescrise.
Informațiile operaționale sunt introduse pe inserții, care înregistrează rezultatele tratamentului inițial și vizitele secundare la terapeutul local, medici cu profil îngust, consultări cu șeful secției.
Extras dintr-un card ambulatoriu
Un extract este un certificat medical despre starea de sănătate sub forma 027 / у, care se referă la al doilea grup de fișe medicale. Conține informații despre bolile trecute în perioada de tratament ambulatoriu.
Scopul acestuia, precum și întreaga documentație a acestui grup, este implementarea unui schimb operațional de date despre sănătatea pacienților, care ajută la conectarea etapelor individuale ale măsurilor sanitare-preventive și terapeutice.
Pacientul poate oferi angajatorului un extras pentru a-i informa cu privire la îngrijirea în ambulatoriu. Nu este supus plății, dar este înmânat împreună cu un concediu medical, dacă acesta din urmă este emis pentru mai mult de o lună.
Acest document vă permite să vă eliberați de cursuri în instituțiile de învățământ.
Extractul conține informații despre pacient cu numărul de politică medicală, o listă cu reclamațiile sale, simptomele bolii, rezultatele examinărilor și examinărilor medicale, precum și diagnosticul inițial.
Toate informațiile ar trebui să fie pe deplin în concordanță cu cele pe care le conține cardul de ambulatoriu.
Extractul poate fi utilizat pentru a prescrie proceduri medicale suplimentare.
