Varje person måste ha besökt sjukhus, där ett av de viktigaste dokumenten är en öppenvård. Varken läkaren eller patienten kan klara sig utan det.
Vad är ett öppenvårdskort för?
I vilken utsträckning detta dokument är korrekt fyllt ut kan bestämma patientens öde inom ramen för en kriminell utredning eller civilrättsligt mål som eventuellt utreds.
Ett extrakt från ett öppenvårdskort krävs:
⦁ vid genomförande av rättsmedicinska undersökningar;
⦁ för betalningar för betalning för tillhandahållande av medicinsk vård enligt obligatoriska medicinska försäkringsavtal;
⦁ för att utföra medicinska och ekonomiska undersökningar för att övervaka kvaliteten på utförda medicinska tjänster.
Vad är ett poliklinik hos en patient?
I den federala lagen nr 323, godkänd i november 2011, som reglerar skyddet för våra landsmän, finns det inget som medicinsk dokumentation.
Det medicinska encyklopedin hänvisar till det ett system med dokument som har en etablerad form, vars syfte är att registrera information om förebyggande, behandlings-, diagnostiska och sanitära hygienåtgärder.
Medicinsk dokumentation är bokföring, rapportering och redovisning och avveckling. En poliklinisk medicinsk registrering tillhör den första kategorin. Den beskriver diagnoserna, patientens nuvarande tillstånd och rekommendationer för behandling.
Introduktion av ett uppdaterat formulär
Beställning från det ryska hälsoministeriet nr 834 i december 2014 godkände uppdaterade standardiserade former av dokumentation i omlopp av öppenvården. Det stavar också hur de är fyllda.
Detta är ett viktigt steg mot skapandet av en elektronisk medicinsk register, eftersom införandet av enhetliga standarder för genomförandet av register garanterar ömsesidig kontinuitet bland medicinska institutioner.
Speciellt utvecklades formulär nr 025 / å - "Medicinsk register över en öppenvårdspatient", och det beskrivs i detalj hur man fyller ut det. Dessutom har ett prov av en patientkupong med en lämplig fyllningsorder godkänts.
Genom ovannämnda beställning fick detta kort statusen som det huvudsakliga medicinska dokumentet för en institution som tillhandahåller sjukvård för vuxna som använder polikliniska tillstånd.
Vad är skillnaden från den gamla formen?
I det nya redovisningsformuläret har informationsinnehållet ökats avsevärt, de tjänster som ska fyllas anges mer detaljerat. I den tidigare versionen kunde läkaren göra anteckningar efter eget gottfinnande, nu är de förenade.
Se till att inkludera information:
⦁ om samråd med smala medicinska specialister och avdelningschef;
⦁ om resultatet av mötet i WCC;
⦁ om att göra röntgenbilder;
⦁ om diagnos av den tionde internationella kvalificeringen av sjukdomar.
För varje specialiserad medicinsk institution eller deras specialiserade strukturella inriktning inom tandvård, onkologi, dermatologi, psykologi, ortodonti, psykiatri och narkologi har ett öppenvårdskort utvecklats. Blankett 043-1 / år, till exempel, fylls i för ortodontiska patienter, nr 030 / år är avsett för ett kontrollkort för uppföljning.
Blankett 030-1 / у-02 startas för personer som lider av psykiatriska sjukdomar och drogberoende. Det är godkänt i ordningen från Ryska federationens hälsoministerium från 2002 nr 420.
Hur fylls det?
Under den allra första besöket på kliniken fyller registret in informationen på titelsidan.Men patientens öppenvårdskort kan bara fyllas i av läkare.
Om patienten tillhör kategorin federala mottagare, anbringas ”L” på kortnumret. Läkaren måste göra ett lämpligt register över varje besök hos klinikspatienterna.
Öppenvårdskortet återspeglar:
⦁ hur sjukdomen fortskrider;
⦁ vilka diagnostiska och terapeutiska åtgärder som konsekvent utförs av den behandlande läkaren.
Inspelningen utförs noggrant, på ryska, i rätt avsnitt utan några förkortningar. Om du behöver fixa något görs det omedelbart efter att du gjort ett misstag och måste certifieras med en medicinsk signatur.
Det är tillåtet att använda latin för att registrera namnen på läkemedel.
Det första arket i registret fyller hälsoarbetaren ut enligt uppgifterna från patientens identitetshandlingar. Grafer över arbetsplatsen och positionen registreras enligt patienten. Formuläret har rekommendationer för att fylla i varje avsnitt.
Fylla principer
När ett öppenvårdskort fylls i bör några grundläggande principer komma ihåg.
Det bör beskrivas i kronologisk ordning:
⦁ i vilket tillstånd kom patienten till en läkare;
⦁ vilka diagnos- och behandlingsmetoder som har utförts;
⦁ behandlingsresultat;
⦁ fysiska, sociala och andra omständigheter som påverkar patienten under patologiska förändringar i hans hälsa;
⦁ arten av rekommendationerna till patienten som utfärdats i slutet av undersökningen och behandlingsprocessen.
Läkaren måste följa alla juridiska aspekter när han fyller i formuläret.
Ett poliklinikkort består av formulär på vilka långsiktig och operativ information registreras.
Den långsiktiga informationen som finns på de frontlimade arken inkluderar:
⦁ information kopierad från ett identitetsdokument;
⦁ blodgrupp med en Rhesus-faktor;
⦁ information om tidigare infektionssjukdomar och allergiska reaktioner;
⦁ slutliga diagnoser;
⦁ resultat av förebyggande undersökningar;
⦁ lista över föreskrivna narkotiska läkemedel.
Operativ information anges på insatserna, där resultaten från den inledande behandlingen och sekundära besök hos den lokala terapeuten, lägre profilerade läkare, samråd med avdelningschefen registreras.
Extrahera från ett öppenvårdskort
Ett extrakt är ett medicinskt intyg om hälsotillståndet i formuläret 027 / у, som hänvisar till den andra gruppen av journaler. Den innehåller information om tidigare sjukdomar under polikliniken.
Dess syfte, liksom hela dokumentationen för denna grupp, är att genomföra ett operativt informationsutbyte om patienternas hälsa, vilket hjälper till att koppla samman de enskilda stadierna i de sanitära förebyggande och terapeutiska åtgärderna.
Patienten kan ge ett extrakt till arbetsgivaren för att informera dem om öppenvård. Det betalas inte ut, utan överlämnas tillsammans med en sjukfrånvaro om den senare utfärdas i mer än en månad.
Detta dokument låter dig frigöra från klasser i utbildningsinstitutioner.
Extraktet innehåller information om patienten med antalet medicinska försäkringar, en lista över hans klagomål, symtomen på sjukdomen, resultaten av medicinska undersökningar och undersökningar samt den första diagnosen.
All information ska vara helt överensstämmande med den som polikortet innehåller.
Extraktet kan användas för att förskriva ytterligare medicinska förfaranden.
