Cada persona debe haber visitado hospitales, donde uno de los documentos más importantes es un registro médico ambulatorio. Ni el médico ni el paciente pueden prescindir de él.
¿Para qué sirve una tarjeta ambulatoria?
La medida en que este documento se complete correctamente puede determinar el destino del paciente en el marco de una investigación penal o un caso civil que pueda investigarse.
Se requiere un extracto de una tarjeta ambulatoria:
⦁ al realizar exámenes médicos forenses;
⦁ para liquidaciones de pago por la prestación de atención médica en virtud de contratos de seguro médico obligatorio;
⦁ para realizar exámenes médicos y económicos para controlar la calidad de los servicios médicos prestados.
¿Qué es una tarjeta ambulatoria de un paciente?
En la Ley Federal No. 323, aprobada en noviembre de 2011, que regula la protección de la salud de nuestros compatriotas, no existe documentación médica.
La enciclopedia médica se refiere a un sistema de documentos que tienen una forma establecida, cuyo propósito es registrar información sobre medidas preventivas, de tratamiento, de diagnóstico y de higiene sanitaria.
La documentación médica es contabilidad, informes y contabilidad y liquidación. Un registro médico ambulatorio pertenece a la primera categoría. Describe los diagnósticos, la condición actual del paciente y las recomendaciones para el tratamiento.
Introducción de un formulario actualizado
La Orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 834 de diciembre de 2014 aprobó formularios estandarizados actualizados de documentación en circulación de instalaciones médicas para pacientes ambulatorios. También explica cómo se llenan.
Este es un paso significativo hacia la creación de un registro médico electrónico, ya que la introducción de estándares uniformes en la ejecución de registros asegura la continuidad mutua entre las instituciones médicas.
En particular, se desarrolló el formulario No. 025 / a - "Historial médico de un paciente ambulatorio", y se describe en detalle cómo completarlo. Además, se aprobó una muestra de un cupón de paciente con un pedido de llenado apropiado.
Por la orden antes mencionada, esta tarjeta recibió el estado del principal documento médico contable de una institución que brinda atención médica a adultos que usan condiciones ambulatorias.
¿Cuál es la diferencia con la forma anterior?
En el nuevo formulario de contabilidad, el contenido de la información se ha incrementado significativamente, las posiciones a cubrir se especifican con más detalle. En la versión anterior, el médico podía tomar notas a su discreción, ahora están unificadas.
Asegúrese de incluir información:
⦁ en consultas con especialistas médicos limitados y jefe de departamento;
⦁ sobre el resultado de la reunión del CMI;
⦁ sobre la realización de imágenes de rayos X;
⦁ sobre el diagnóstico de la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades.
Para cada institución médica especializada o su dirección estructural especializada en odontología, oncología, dermatología, psicología, ortodoncia, psiquiatría y narcología, se ha desarrollado una tarjeta para pacientes ambulatorios. El formulario No. 043-1 / a, por ejemplo, se completa para pacientes de ortodoncia, el No. 030 / a está destinado a una tarjeta de control para la observación de seguimiento.
Se inicia el Formulario No. 030-1 / у-02 para personas que padecen enfermedades psiquiátricas y drogadicción. Está aprobado en la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de 2002 No. 420.
¿Cómo se llena?
Durante la primera visita de la persona a la clínica, el registro completa los datos en la página del título.Pero la tarjeta de paciente externo del paciente solo puede ser completada por médicos.
Si el paciente pertenece a la categoría de beneficiarios federales, se coloca "L" en el número de la tarjeta. El médico debe hacer un registro apropiado de cada visita a los pacientes de la clínica.
La tarjeta para pacientes ambulatorios refleja:
⦁ cómo se desarrolla la enfermedad;
⦁ qué medidas diagnósticas y terapéuticas lleva a cabo de manera sistemática el médico tratante.
La grabación se realiza con cuidado, en ruso, en la sección correspondiente sin abreviaturas. Si necesita arreglar algo, esto se hace inmediatamente después de cometer un error y debe certificarse con una firma médica.
Está permitido usar el latín para registrar los nombres de los medicamentos.
La primera hoja en el registro, el trabajador de salud completa de acuerdo con los datos de los documentos de identidad del paciente. Los gráficos del lugar de trabajo y la posición se registran según el paciente. El formulario tiene recomendaciones para completar cada sección.
Principios de llenado
Cuando se completa una tarjeta para pacientes ambulatorios, se deben tener en cuenta algunos principios básicos.
Debe describir en orden cronológico:
⦁ en qué condición vino el paciente a ver a un médico;
⦁ qué procedimientos de diagnóstico y tratamiento se han realizado;
⦁ resultados del tratamiento;
⦁ circunstancias de naturaleza física, social y de otro tipo que afectan al paciente durante los cambios patológicos en su salud;
⦁ la naturaleza de las recomendaciones al paciente emitidas al final del examen y el proceso de tratamiento.
El médico debe cumplir con todos los aspectos legales al completar el formulario.
Una tarjeta para pacientes ambulatorios consta de formularios en los que se registra información operativa y a largo plazo.
La información a largo plazo contenida en las hojas pegadas al frente incluye:
⦁ información copiada de un documento de identidad;
⦁ grupo sanguíneo con un factor Rhesus;
⦁ información sobre enfermedades infecciosas pasadas y reacciones alérgicas;
⦁ diagnósticos finales;
⦁ resultados de exámenes preventivos;
⦁ lista de narcóticos recetados.
La información operativa se ingresa en los insertos, donde se registran los resultados del tratamiento inicial y las visitas secundarias al terapeuta local, los médicos de perfil estrecho y las consultas con el jefe del departamento.
Extracto de una tarjeta ambulatoria
Un extracto es un certificado médico sobre el estado de salud en el formulario 027 / у, que se refiere al segundo grupo de registros médicos. Contiene información sobre enfermedades pasadas durante el período de tratamiento ambulatorio.
Su propósito, así como toda la documentación de este grupo, es la implementación de un intercambio operativo de datos sobre la salud de los pacientes, que ayuda a vincular las etapas individuales de las medidas sanitarias, preventivas y terapéuticas.
El paciente puede proporcionar un extracto al empleador para informarle sobre la atención ambulatoria. No está sujeto a pago, pero se entrega junto con una licencia por enfermedad, si esta última se expide por más de un mes.
Este documento le permite liberarse de clases en instituciones educativas.
El extracto contiene información sobre el paciente con el número de la política médica, una lista de sus quejas, los síntomas de la enfermedad, los resultados de los exámenes y exámenes médicos, así como el diagnóstico inicial.
Toda la información debe ser totalmente coherente con la que contiene la tarjeta para pacientes ambulatorios.
El extracto se puede usar para prescribir procedimientos médicos adicionales.
