כרטיס אמבולטורי של המטופל: תיאור, טופס, דוגמה והצהרה

כל אדם בוודאי ביקר בבתי חולים, שבהם אחד המסמכים החשובים ביותר הוא רישום רפואי חוץ-חולים. הרופא ולא המטופל לא יכולים להסתדר בלעדיו.

בשביל מה מיועד כרטיס אשפוז?

עד כמה מילוי נכון של מסמך זה עשוי לקבוע את גורלו של המטופל במסגרת חקירה פלילית או תיק אזרחי הנחקר אולי.

דרוש תמצית מכרטיס אשפוז:
⦁ בעת ביצוע בדיקות רפואיות משפטיות;
⦁ עבור התנחלויות בתשלום עבור מתן טיפול רפואי במסגרת חוזי ביטוח רפואי חובה;
⦁ לביצוע בדיקות רפואיות וכלכליות לפיקוח על איכות השירותים הרפואיים שבוצעו.

מהו כרטיס אשפוז של חולה?

בחוק הפדרלי מס '323, שאושר בנובמבר 2011, המסדיר את ההגנה על בריאות ארצנו, אין דבר כזה תיעוד רפואי.

האנציקלופדיה הרפואית מתייחסת אליה מערכת של מסמכים שיש להם טופס מבוסס, שמטרתם לרשום מידע אודות אמצעי מניעה, טיפול, אבחון והיגיינה סניטרית.

תיעוד רפואי הנו חשבונאות, דיווח וחשבונאות והסדר. רשומה רפואית לרפואת חוץ שייכת לקטגוריה הראשונה. הוא מתאר את האבחנות, מצבו הנוכחי של המטופל והמלצות לטיפול.

הצגת טופס מעודכן

צו משרד הבריאות הרוסי מס '834 מדצמבר 2014 אישר צורות תיעוד מעודכנות במחזור מתקנים רפואיים לרפואת חוץ. זה גם מגלה כיצד הם ממלאים.

זהו צעד משמעותי לקראת יצירת רשומה רפואית אלקטרונית, שכן הנהגת תקנים אחידים בביצוע רשומות מבטיחה המשכיות הדדית בקרב מוסדות רפואיים.

בפרט פותח הטופס מספר 025 / y - "תיעוד רפואי של חולה חוץ", ומתואר בפירוט כיצד למלא אותו. בנוסף, אושר מדגם של קופון מטופל עם צו מילוי מתאים.

בהוראה האמורה, ניתן כרטיס זה הסטטוס של המסמך הרפואי הראשי החשבונאי של מוסד המעניק טיפול רפואי למבוגרים המשתמשים בתנאי חוץ.

מה ההבדל מהצורה הישנה?

בטופס החשבונאות החדש, תוכן המידע הוגדל משמעותית, התפקידים שיש למלא מוגדרים ביתר פירוט. בגרסה הקודמת הרופא יכול לרשום הערות לפי שיקול דעתו, כעת הן מאוחדות.

הקפד לכלול מידע:
⦁ על התייעצויות של מומחים רפואיים צרים וראש מחלקה;
⦁ על תוצאות ישיבת ה- WCC;
⦁ על ביצוע תמונות רנטגן;
⦁ על אבחנת ההסמכה הבינלאומית העשירית למחלות.

עבור כל מוסד רפואי המתמחה או הכיוון המבני המתמחה שלהם ברפואת שיניים, אונקולוגיה, דרמטולוגיה, פסיכולוגיה, יישור שיניים, פסיכיאטריה ונרקולוגיה, פותח כרטיס אשפוז. טופס מס '043-1 / y, למשל, מלא למטופלים אורתודונטיים, מספר 030 / y מיועד לכרטיס בקרה לצורך בדיקת מעקב.

טופס מספר 030-1 / у-02 התחיל לאנשים הסובלים ממחלות פסיכיאטריות והתמכרות לסמים. זה מאושר בצו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית משנת 2002 מס '420.

איך הוא ממלא?

בביקורו של האדם הראשון במרפאה, הרישום ממלא את הנתונים בשער.אך את כרטיס האשפוז של המטופל ניתן למלא רק על ידי הרופאים.

אם המטופל שייך לקטגוריית המוטבים הפדרליים, "L" מודבק על מספר הכרטיס. על הרופא לרשום רישום מתאים של כל ביקור בחולי המרפאה.

כרטיס האשפוז משקף:
כיצד מתרחשת המחלה;
⦁ אילו אמצעים אבחוניים וטיפוליים מבוצעים בעקביות על ידי הרופא המטפל.

ההקלטה מתבצעת בזהירות, ברוסית, בקטע המתאים ללא שום קיצורים. אם אתה צריך לתקן משהו, הדבר נעשה מייד לאחר שגיאה ויש לאשר אותו בחתימה רפואית.
מותר להשתמש בלטינית כדי לרשום שמות של תרופות.

בגיליון הראשון במרשם, ממלא עובד הבריאות על פי הנתונים ממסמכי הזהות של המטופל. גרפים של מקום העבודה והמיקום נרשמים על פי המטופל. בטופס המלצות להשלמת כל חלק.

מילוי עקרונות

כשממלאים כרטיס אשפוז, יש לזכור כמה עקרונות בסיסיים.

עליו לתאר בסדר כרונולוגי:
⦁ באיזה מצב הגיע המטופל לפנות לרופא;
⦁ אילו פעולות אבחון וטיפול בוצעו;
⦁ תוצאות הטיפול;
⦁ נסיבות בעלות אופי גופני, חברתי ואחר המשפיעות על המטופל במהלך שינויים פתולוגיים בבריאותו;
⦁ אופי ההמלצות למטופל שהונפקו בסוף הבדיקה ותהליך הטיפול.

על הרופא לעמוד בכל ההיבטים המשפטיים בעת מילוי הטופס.

כרטיס אשפוז מורכב מטפסים עליהם נרשם מידע ארוך טווח ותפעולי.

המידע לטווח הארוך הכלול ביריעות המודבקות קדמית כולל:
⦁ מידע שהועתק ממסמך זהות;
Group קבוצת דם עם גורם רזוס;
⦁ מידע על מחלות זיהומיות בעבר ותגובות אלרגיות;
⦁ אבחנות סופיות;
⦁ תוצאות בדיקות מניעה;
⦁ רשימת תרופות נרקוטיות שנקבעו.

מידע תפעולי מוגדר בתוספות, שם נרשמות תוצאות הטיפול הראשוני והביקורים המשניים אצל המטפל המקומי, רופאים בעלי פרופיל צר, התייעצויות עם ראש המחלקה.

חלץ מכרטיס חוץ אשפוז

תמצית היא אישור רפואי על מצב הבריאות בטופס 027 / у, המתייחס לקבוצה השנייה של הרשומות הרפואיות. הוא מכיל מידע על מחלות עבר בתקופת הטיפול בחוץ לארץ.

מטרתה, כמו גם התיעוד כולו של קבוצה זו, היא יישום חילופי נתונים מבצעיים על בריאות החולים, המסייעת לקשר בין השלבים האישיים של האמצעים התברואתיים והמניעתיים.

המטופל יכול לספק תמצית למעביד בכדי להודיע ​​להם על טיפול בחוץ. הוא אינו כפוף לתשלום, אלא מועבר יחד עם חופשת מחלה, אם האחרון מונפק למשך יותר מחודש.

מסמך זה מאפשר לך להשתחרר משיעורים במוסדות חינוך.

התמצית מכילה מידע על המטופל עם מספר הפוליסה הרפואית, רשימת התלונות שלו, תסמיני המחלה, תוצאות הבדיקות והבדיקות הרפואיות וכן האבחנה הראשונית.

כל המידע צריך להיות תואם לחלוטין לזה שיש בכרטיס החוץ.

ניתן להשתמש בתמצית לקביעת הליכים רפואיים נוספים.