בעולם ההתפתחות המודרנית של כל מיני מערכות יחסים משפטיות בין אנשים ברמות שונות של אינטראקציה ובתחומי פעילות שונים, הרפואה אינה האחרונה בצורך בתיעוד דיווח קפדני. זה נובע מהעובדה כי רופאים, כקשר ישיר בתפקוד התהליך המשפר ומונע הבריאות של כל מוסד רפואי, נוטלים על עצמם אחריות מסוימת על כישוריהם ופעולותיהם המקצועיות. בנוסף, רופאים מודרניים אחראים לאופן שבו המרשמים וההמלצות הרפואיות שלהם משפיעים על בריאותם המיידית של החולים.
זו הסיבה שיש תיק רפואי עם הרבה רישומים אישיים, היסטוריות קליניות של מחלות, דוחות פריקה של חולים ומסמכים רפואיים אחרים. בהתאם לכך, אפילו מותו של אדם נתון למחקרים ונהלים מסוימים שיש לתעד אותם בהתאם לחוקים החלים הנוגעים למקרים כאלה. הכוונה להתנהלות חובה של מניפולציות מעבדה מתאימות הקשורות לבדיקת נתיחה בגווייה וגופות לאחר המוות. הפרוטוקול, שתהליך התכנון והניסוח שלו חיוני לקביעת טבעיותו או אלימותו של מותו של המנוח, נחשב למסמך העיקרי בתחום משפטי פלילי.
מהות המסמך ומטרתו
על הדוגמה לפרוטוקול של בדיקת אדם לאחר לידה, בוחנים בימים אלה בוחנים רפואיים-קרימינולוגים בבית הספר לתארים מתקדמים. על בסיס מסמך זה, רשויות החוקרות מסיקות מסקנות מתאימות במהלך החיפוש המבצעי. הצדדים להליכים - נציגי המקצוע המשפטי או משרד התובע - ערעורים על תמציות מפרוטוקול זה בעת סיקור הראיות או בסיס ההאשמה במסגרת דיון בתיק פלילי. בסופו של דבר, עקב נתוני האבחון שלאחר המוות שחולצו מתכני הפרוטוקול, קרובי משפחה וחברים יכולים לברר את סיבת המוות המדויקת של החולה שנפטר. לפיכך, החשיבות והסדירות של הצורך בעריכת מסמך זה מוצדקת במלואה.
להלן דוגמה לדוגמה של טופס הפרוטוקול.
צו רישום
פרוטוקול הנתיחה שלאחר המוות של אדם על פי המודל שאושר על ידי משרד הבריאות ממלא על ידי כל מוסד בודד (מעבדה, מרפאה, חדר מתים) המבצע נוהל נתיחה שלאחר המוות. אולם עד כה אין שום צורה יחידה מקובלת על אוניברסיטת נתיחה שלאחר המוות ובחינת האיברים הפנימיים של אדם: חלק מהמחלקות הרפואיות, המחלקות, המכונים והלשכות מונחות על פי צו 1030 משנת 1980, שאושר על ידי ברית המועצות, בעוד שאחרים משתמשים בהתפתחויות מאוחרות יותר. בכל מקרה, צורת הפרוטוקול לבדיקה לאחר לידה של אדם מכילה רשימה של אלמנטים מסוימים בצורת קטעים - אין הבדל מהותי בין צורותיהם של מוסדות שונים. רק הפרטים הנובעים מהפרטי הפעילות של לשכה מסוימת עשויים להיות שונים.
למעשה, פרוטוקול הדגימה של הנתיחה הפתואנומטית של אדם כולל שני בלוקים: מפת הפרוטוקול של המחקר עצמו, המבוצעת בשני עותקים, וטקסט הפרוטוקול עצמו, הכולל תיאור של הבדיקה הישירה, שינויים מיקרוסקופיים של האיברים, ותוצאות מחקרים היסטולוגיים במעבדה. אחד מעותקי הכרטיס יחד עם טקסט הפרוטוקול מאוחסן בארכיון המחלקה לפתולוגיה, השני מסופק לראש המוסד הרפואי ששלח את הגופה להליך נתיחה שלאחר המוות, יחד עם היסטוריה רפואית, כרטיס אשפוז ומסמכים רפואיים אחרים.
הפרוטוקול נערך תחת תכתיב התובעת או מתועד מיד לאחר הנתיחה שלאחר המוות. אתה יכול גם להשתמש במקליט קול כך שהפרוטוקול יודפס לאחר מכן.
תפקיד במדע, רפואה, תחום שיפוט
פרוטוקול נתיחה שלאחר המוות נחשב למסמך הראשי של רופא מומחה המאחסן מידע על הסיבות למוות טבעי או אלים של המנוח. בעזרת הדוגמא לפרוטוקול של בדיקת חיה לאחר לידה, אנו חוקרים את התכונות של תיעוד הניתוח שלאחר המוות במהלך אימונים בחולים או עריכת סדנאות לסטודנטים להתמחות וטרינרית.
המצב דומה אצל סטודנטים לתארים מתקדמים בבדיקה רפואית משפטית - הם גם מתאמנים עם חומר ביולוגי אנושי ולומדים לתעד נכון את התכונות שזוהו במהלך המחקר בפרוטוקול.
בין היתר, לתיעוד רפואי מסוג זה יש כוח משפטי, מכיוון שעל בסיס הפרוטוקול מסקנות מסקנות מסוימות במהלך שיקול המקרה על ידי רשויות החוק, בתי המשפט של האנשים, בבירור נסיבות או סיבות המוות. נתוניו צריכים לשאת בעומס הסמנטי המדויק ביותר ולשקף מידע אמין אודות העובדה הקטנה ביותר שנחשפה במהלך מחקר במעבדה. מסמך זה אמור לשקף באופן אובייקטיבי את אותם שינויים פתולוגיים שהתגלו במהלך הנתיחה שלאחר המוות ואשר מאירים את תוצאות הבדיקה הנוספת. אחרי הכל, הוא מכיל מסקנות הגיוניות מסוימות לגבי גורמי מותו של אדם, שעל בסיסם משרד התובע יכול להאשים במלואו, והרף, בתורו, מגן על האינטרסים של לקוחו, שכן בדיקה זו וקיבועו נחשבים ללא פניות, והמומחים שמבצעים אותה אינם מעוניינים.
סגנון מידע
בזמן התיאור והרישום של המידע שהתקבל במהלך המחקר, אסור להשתמש במינוח רפואי גרידא. יש לכתוב את הטקסט בשפה פשוטה למי שאינו מומחה בתחום הרפואה והאנטומיה. ראשית, הדבר נעשה כדי שהצדדים והמשתתפים בהליך יוכלו לערער על המידע ולהשתמש בהם. כך, למשל, התיאור של איסכמיה שריר הלב החריפה, שנוצרה כתוצאה מפיצול או קרע של רובד טרשת עורקים עם התבטאותו לאחר מכן של פקקת עורקים כליליים והצטברות טסיות דם, באה לידי ביטוי בתיעוד פשוט כאוטם שריר הלב.
על פרוטוקול הנתיחה להבהיר ולהסביר את הגורמים לאותן תופעות חריגות שהתרחשו בגופתו של המנוח והפכו לזרז למותו הטבעי או האלים. באופן דומה אסור להשתמש בביטויים מהסוג "רגיל", "ללא שינוי" וכן הלאה, מכיוון שתיאור השינויים האנטומיים מחייב ספציפיות, בהירות, דיוק וקיצור. ואת המסמך עצמו צריך להיערך על ידי פתולוג מומחה שביצע באופן ישיר את הנתיחה שלאחר המוות, ועל ידי אנשים שנכחו במהלך ביצוע הנתיחה. לטינית בכתיבת הפרוטוקול אסורה.
החלק הראשון של הפרוטוקול: הקדמה
לפני קבלת דו"ח הנתיחה, ראש המוסד הרפואי בו טופל המנוח, או הוועדה התחקירית-מבצעית המנהלת חקירה לקביעת נסיבות מותו של הקורבן, שולח בקשה ללשכה המתאימה להליך הבדיקה הרפואית המשפטית.
החלק הראשון של דו"ח הנתיחה הוא מבוא. זהו מה שמכונה רישום הגוויות. פרק זה מספק את המידע הבא:
- מספר הפרוטוקול באופן שנקבע;
- שם משפחה, שם, פטרוניום של המנוח;
- פרטי דרכון;
- מין, גיל, מקום מגורים;
- תאריך פטירה;
- זמן ומקום הבדיקה;
- מידע על המומחים שערכו את הבדיקה והיו נוכחים במתיחת הנתיחה עם ציון חובה של המיקום, שם משפחה, שם, פטרונימיקה.
אם אין מידע אזרחי רשום רשמית על המנוח, גילו נקבע על ידי מספר סימנים שונים: משקל גוף, נפח צורות, תנוחת שיניים וכן הלאה.
לאחר מכן, מופיעים הנתונים האנליטיים שקשורים להתפתחות המחלה או למותו של אדם, תלוי בנסיבות בהן מת האדם. ראשית, מתואר מידע על השיטה ואורח החיים. אם אדם היה למשל מכור לסמים והשתמש בתרופות נרקוטיות המתאימות, מידע זה בא לידי ביטוי בשלב הראשוני של רישום הניתוח שלאחר המוות. אם התרחשה היסטוריה רפואית, יש לציין אותה גם במסמך זה. כאן יש לתת רשימה של אמצעים מונעים, ספציפיים ולא ספציפיים ויש לתעד את תוצאות בדיקות האלרגיות והמעבדות של דם, צואה, שתן, ריר ושאר ביו-חומרים המעידים על ביטויי המחלה שקדמה למוות. בנוסף, הצגת הפרוטוקול כוללת מידע על מאפייני המחלה ותופעותיה, אמצעי טיפול ותרופות, מהלך הטיפול ויעילותה. כל זה מצוין בפרוטוקול ללא כישלון.
לאחר רישום מידע אודות מחלתו של אדם, המידע עוקב אחר השעה ונסיבות המוות, האבחנה הקלינית בנתונים הכלאיים. בנוסף, מצוין אמצעי הובלת האדם לאתר הנתיחה שלאחר המוות.
חלק שני: תיאורי
החלק השני של הפרוטוקול מכיל תיאור של המצב המורפולוגי של איברים ורקמות הן בגבולות נורמליים והן במצב של שינוי. זוהי במהלך בדיקה חיצונית ופנימית של הגופה, נתוני הבדיקה הפתולוגית של הגופה נרשמים ומוצגים ברצף בפרטים הקטנים ביותר. בחלק זה של הפרוטוקול יש כמה עקרונות בסיסיים להצגה:
- הסיפור מורכב ללא מסקנות ושיפוטים סובייקטיביים - כאן, כל המאפיינים המתקבלים במהלך הניתוח מתוארים באופן מדויק, ברור, אובייקטיבי.
- ההקלטה מתבצעת בשפת האם ובמונחים פשוטים נגישים, ללא שימוש במינוח לטיני או מיוחד.
- במהלך בדיקה חיצונית ופנימית של הגוויה והאיברים, מתוארות שיטות מתודולוגיות לביצוע המחקר, והפרמטרים העיקריים של מצב איברי המנוח מתוארים בצורה נכונה ונכונה: גודלם, צורתם, מיקוםם, צבע עקביות המרכיבים הנוזלים, דפוס הרקמות במשטח החיצוני ובהקשר האיבר נלמד, וכן מאפייני ריח, אם קיימים, מתוארים גם הם.
- אם יש חורים ושקעים מהם, מתוארת תמונתם הפתולוגית: סימני הטבעיות או המלאכותיות של מקור החתכים נחשפים, ניתוח הנוזל הנוזל מהם נחקר, נחקר לצבע, שקיפות, עקביות, זיהומים.
- כמות הנוזלים בחלל הגוף נמדדת ותכונותיו מאופיינות. נבדק מצב הריריות הסרוניות ומתוארים חריגות באיברים עם מוקדי התרחשות פתולוגיים מזוהים.
- במידת הצורך, נמדדים איברים בודדים באורך ובעובי בעזרת סרגל, ובמצבים מסוימים מבצעים שקילה.
- במקרה של תיאור האיברים המזווגים ניתן תחילה מאפיין כללי ואז מתוארים השינויים בכל אחד מהם.
- המאפיין הכללי של שינויים מוקדיים ומבנה מורפולוגי שלהם מוצגים בהכרח.יחד עם זאת, מומלץ מאוד לא להשתמש בהערכות סובייקטיביות במחקר, לכן אף מסמך רשמי של תוכנית כזו אינו מכיל מילים מהסוג "נורמלי", "נורמלי", "במצב של ניוון", "יתר-לחץ" וכן הלאה. אסור להשתמש בביטויים כמו: "ללא סטיות נראות לעין", "ללא נזק מיוחד".
בדיקה חיצונית
באשר לסעיף א '(בדיקה חיצונית), כאן משתקפים סימני השינויים הנפגעים שנחשפו במהלך בדיקה חזותית של הגופה. החלק המיוחד מתאר:
- הופעת הגופה;
- מיקומו;
- מבנה המנוח;
- המוני;
- פרמטרים;
- שמנות;
- עור ונגזרותיו של רקמות תת עוריות;
- חורים ריריים גלויים;
- מצב בלוטות החלב (אם המנוח הוא נקבה);
- בלוטות לימפה שטחיות;
- בלוטות הרוק;
- אברי מין חיצוניים;
- שרירי השלד;
- גפיים.
כך, במהלך ההקלטה במהלך בדיקה חיצונית של גווייה, מתואר תיאור הסימנים הקוגניטיביים של שינויים קדחתיים אצל אדם שמת או מת מוות טבעי. בדיקה כללית של הגוף כוללת ניהול ותיקון הנהלים הבאים במסמך:
- חקר מיקום הגוף, מצבו בכללותו.
- מציינים שינויים שלאחר המוות.
- הערכה של קירור - שלם, אחיד, לא אחיד, לא שלם.
- נבחנת Rigor mortis - מוגדרת היטב, באה לידי ביטוי חלש או לא מתבטאת.
- כתמים קדאיים מזוהים, מיקומם, צורתם, גודלם, צבעם
- קרישת הדם לאחר מכן נלמדת - מידת, עקביות, צבע הצרורות, הפרדתן מדפנות כלי הדם, מצב פני השטח של הצרורות.
- נשקלת דרגת הפירוק הגרעיני - אוטוליזה (ריקבון) כבר הגיעה או לא, דרגה חומרה מקומית ככל הנראה.
- בגוף נבדקים גזים, שינוי צבע וריח.
- אנו חוקרים את דפוס הרקמות במקום הפגיעה (במקרה של מוות אלים).
בדיקה פנימית
בדיקה פנימית (פרק ב ') מספקת שתי תוכניות תיעוד בפרוטוקול הנרטיב:
- על מערכות אנטומיות ופיזיולוגיה;
- על חללים אנטומיים של הגוף.
בדיקה כזו נחשבת לעומק, מפורט יותר, בהיקף גדול. הוא ביסודיות ובפירוט מחשיב בדקויות הקטנות ביותר את כל הניואנסים עם כל השינויים הלא תקינים בגופו של המנוח וכולל:
- ניתוח איברי הראש והצוואר;
- בדיקת החזה, הבטן וחלל האגן;
- בדיקת הגולגולת, הרכס והגפיים.
החלק האחרון: האבחנה
השלב האחרון בהקלטת הנתיחה שלאחר המוות, נחשב לכתיבת החלק האחרון. כאן נכנסים לאבחון הפתולוגי, תוצאות בדיקות מעבדה, כמו גם המסקנה לגבי סיבות המוות (מוות טבעי) של אדם.
האבחנה נעשית בסדר מסוים המפרט את כל הנבדקים והתגלו במהלך מונחים פתולוגיים שלאחר המוות. הפרטים והמהות של הסיבות למוות שאירע חשובים כאן. האבחנה נעשית על בסיס השינויים המתוארים שהתגלו במהלך הנתיחה שלאחר המוות, ולכן על כל פריט להתכתב ולהמשיך מהחלק התיאורי של הפרוטוקול. שינויים שלאחר המוות באבחון הפתולוגי אינם מתוארים מכיוון שכולם באו לידי ביטוי בחלק הקודם של מסמך זה. זו לא צריכה להיות רק רשימת שינויים, סימפטומים, תסמונות שהתגלו במהלך נתיחה שלאחר המוות. יש להציג את כל מרכיבי האבחנה ברצף הגיוני, תוך התחשבות בעקרון הפתוגנטי. זה צריך להיות קצר, ספציפי, לא לאפשר השמטת ביטויים שונים של התהליך הפתולוגי.
חלק אחרון: מסקנה
כדי לבסס את המחלה הבסיסית, יש צורך לנתח את המחלה ואת התהליכים הנלווים לה, המהווים את הבסיס למסקנה הרפואית. בניגוד לנרטיב, אין לתאר את האיברים כאן: המונחים שיש להם משמעות מדעית ורפואית ישירה וחושפים את המאפיינים הקליניים של המחלה (מוות אלים) של המנוח משתקפים כאן באופן ספציפי. לדוגמה, יתכנו הגדרות ממונחים כמו "נמק כבד", "נוירוזה חלבונית", "דלקת בטן קטארלה" ופתולוגיות אחרות המזוהות באיברים.
מסקנת הפרוטוקול (אפיקריסיס קליני ופתולוגי) היא החלק המכריע ביותר שלו, המסכם את תוצאות המחקר. זוהי פיסקה של החלק האחרון של פרוטוקול הנתיחה המשקף את תוצאות הבדיקה לגורם המוות, היסטוריה אטיולוגית ופתוגנית עקב מחלות מבוססות ושינויים פתולוגיים שהתרחשו בזמן בדיקת המעבדה. המסקנה נעשית על סמך האבחנה, אינדיקטורים אנמנטיים וגנטיים.
מחקר נוסף
במקרים בהם, על סמך הסימנים הקליניים והתוצאות של נתיחה שלאחר המוות, אי אפשר להסיק את סיבת מותו של אדם, כלומר לא ניתן לקבוע אבחנה מדויקת, נערכים מחקרים נוספים. לשם כך נלקחים חומרים נוספים למחקר ועל פי כללי התיעוד ממלאים מסמך תומך, אשר צורתם קובעת את תוצאות המחקרים של ניסויים ביולוגיים היסטולוגיים, כימיים, בקטריולוגיים. הם נרשמים בפרוטוקול בהיעדר תוצאות חסרות ומפרטים את הפרטים של המחקרים שצריך לעשות כדי להבהיר או לאשר את האבחנה הפתולוגית.