קרן הביטוח הרפואי החובה היא מוסד המיישם את מדיניות המדינה בתחום הביטוח האזרחי הרפואי. יתר על כן, נדון בפונקציות העיקריות ובמשימותיה של מערכת זו, כמו גם בתקציבה ובתרומותיה.
מושגי יסוד
קופת ביטוח הבריאות המנדטורית הינה ארגון הפועל בהתאם לחוקה, לחוקים פדרליים, לגזרות נשיא הפדרציה הרוסית, ובנוסף, צוים והוראות של ממשלת המדינה. זהו מוסד פיננסי אשראי עצמאי ללא מטרות רווח.
קרן ביטוח הבריאות המנדטורית הינה ישות משפטית בעלת מאזן משלה יחד עם נכסים נפרדים, חשבון במוסדות הבנק המרכזי וחברות אשראי אחרות. ל- MHI חותם עם שם משלו, טפסים ובולים בצורה סטנדרטית. בשלב הבא, נגלה איזה מסמך מצב המלווה שליטה במשימות ופונקציות של מערכת ה- CHI.
החוק הפדרלי
איזה חוק קובע את קופת ביטוח הבריאות החובה? החוק הפדרלי מס '326. המסמך נקרא "ביטוח רפואי חובה בפדרציה הרוסית". יתר על כן, אנו נתמקד במטרה של המערכת הנדונה.
התפקודים העיקריים והמשימות של קופת ביטוח הרפואה החובה
המסמך הרגולטורי לעיל מגדיר קרן זו כמשתתף עצמאי במערכת ביטוח הבריאות ומעביר אליו פונקציות מסוימות הקשורות לתחום פעילות זה. המשימות הבסיסיות של הקרן, בהתאם למעשים משפטיים רגולטוריים קיימים, כוללות את הדברים הבאים:
- מימוש זכויותיהם של אזרחים לקבלת טיפול רפואי חינם במסגרת התקנים הקבועים בחוק.
- מתן שיפוי ביטוח בעת התרחשותם של מקרים רלוונטיים הנמצאים בגדר תכנית ביטוח הרפואה החובה.
- הבטחת נגישות האזרחים לשירותים ונהלים רפואיים. זה אמור להיות אפשרי באופן מוחלט עבור כל המבוטחים.
- ביצוע פעילויות הסברה ומידע.
- אחריות על מעסיקים ואחרים.
- גיבוש דוחות ושמירת מאגר מידע על אזרחים מבוטחים.
קרן טריטוריאלית לביטוח חובה רפואי
המשימות העיקריות של קרן MHI הטריטוריאליות הן:
- אבטחת הזכויות הקבועות בחקיקה של הפדרציה הרוסית בתחום הביטוח הרפואי.
- מתן ערבויות למתן טיפול רפואי בחינם לאזרחים עם התרחשותם של אירועים מבוטחים כחלק מתכניות טריטוריאליות.
- יצירת התנאים הנדרשים על מנת להבטיח את זמינות ואיכות הטיפול הרפואי הניתן במסגרת הביטוח הרפואי, שהוא חובה.
- מתן ערבות מדינה לקיום זכויות לכל אזרחי המבוטחים, ללא קשר למצב הכלכלי.
סמכויות הקרן הטריטוריאלית
הקרן לביטוח בריאות חובה טריטוריאלית היא גוף העוסק בדברים הבאים:
- השתתפות בפיתוח תוכנית טריטוריאלית של ערבויות מדינה לסיוע רפואי חינם לאזרחים וקביעת תעריפים לתשלום עבור שירותים.
- צבירת כספי ביטוח רפואי וניהולם יחד עם יישום תמיכה כספית ליישום תכניות טריטוריאליות.
- קבלת הרשות המפעילה שליטה על נכונות האומדנים, תשלום במועד של דמי הביטוח.
- איסוף מידע נחוץ ליישום ביטוח רפואי חובה.
- ניהול הכנסות התקציב הפדרלי, שמגיע מתשלום תרומות לשירותים עבור האוכלוסייה שאינה עובדת.
- צבירת פיגורים על העברות לביטוח חובה של אנשים שאינם עובדים.
- אישור תקנים מובחנים עבור ארגוני ביטוח רפואי באופן שנקבע על פי כללי הביטוח.
- הצגת תביעות כנגד מבוטחים לטובת אזרחים מבוטחים.
קרן פדרלית לביטוח רפואי חובה
מבנה זה הוא אחד המרכיבים הממשלתיים החוץ-תקציביים שנוצרו למימון הטיפול הרפואי באזרחים החיים ברוסיה. זה הושק בשנת 1993. פעילות מבנה הקרן הפדרלית לביטוח רפואי חובה מוסדרת על ידי קוד התקציב של הפדרציה הרוסית והחוק "ביטוח רפואי", כמו גם מעשי חקיקה ותקנות אחרים. בין הפונקציות העיקריות:
- יישום התאמת תנאי הפעילות של ארגונים טריטוריאליים הקשורים לביטוח בריאות והבטחת מימון התוכניות הרלוונטיות. מה עוד עושה קרן ה- MHI הפדרלית?
- ביצוע העברות כספים ליישום אסטרטגיות ממוקדות.
- הפעלת בקרה על השימוש המיועד בכספי המערכת הקשורים לביטוח בריאות חובה.
תקציב הקרן
אחד העקרונות העיקריים במסגרת ביטוח חובה בתחום הרפואה הוא יציבות המערכת הפיננסית. תקציב ביטוח הרפואה החובה מורכב מפדיון, חלקי הוצאות ומניות ביטוח מנורמלות. הרווחים שלו מורכבים מ:
- דמי ביטוח המנוכים על ידי גורמים עסקיים בביטוח רפואי חובה.
- כספים שהוקצו מתקציבים אזוריים ופדרליים לפיתוח תחום הפעילות הנדון.
- תרומות מרצון מאנשים פרטיים, ובנוסף, מארגונים שונים.
- הכנסות שהתקבלו מהשמת קרנות בחינם זמניות.
- כספים שהתקבלו בצורה של קנסות.
דמי ביטוח
על פי החוק הפדרלי מס '22, החובה לשלם עבור ביטוח רפואי חובה של אזרחים עובדים נקבעת על ידי החקיקה של הפדרציה הרוסית בנושא מיסים ועמלות. המנהלים העיקריים של רווח תקציב הצ'י הם שירות המס וקרן הפנסיה.
ביחס לקבוצה העיקרית של המשלמים, דמי הביטוח לקופת ביטוח רפואית חובה משולמים על בסיס תעריף של 5.1%. משלמים דמי ביטוח שאינם מבצעים תשלומים לטובת הטבות אחרות ליחידים מעבירים העברות כספיות לביטוח רפואי חובה בסכומים קבועים. הנוהל לחישובם ותשלוםם נקבע על ידי סעיפים 432 ומס '430 לחוק המס של הפדרציה הרוסית.
קרן MHI ועקרונות בסיסיים
העקרונות הבסיסיים של קופת ביטוח הבריאות החובה הפדרלית המעוגנים בחוק הם כדלקמן:
- אופיו המאסיבי של השתתפותם של אנשים המתגוררים ברוסיה בתוכניות שונות לביטוח בריאות.
- מתן נפח ותנאים מובטחים למתן טיפול רפואי לאוכלוסייה במסגרת תוכנית MHI.
- הגורם לאספקת שירותים רפואיים בחינם לטובת האוכלוסייה במסגרת ביטוח חובה.
- שילוב של קריטריונים לשירותי חובה והתנדבות בתחום הרפואה.
- כיסוי ביטוחי מרצון, המבוסס על תוכניות מיוחדות.
- הבטחת יחד עם שמירה על זכויותיהם של מבוטחים במערכת הכללית של ביטוח רפואי חובה.
מאיפה מגיע הרווח העיקרי של קרן MHI?
הרווחיות של המבנה הנדון מורכבת מהמרכיבים הבאים:
- העמדת דמי ביטוח ממפעלים שונים.
- הקצאות מתקציב המדינה.
- העברות מרצון.
- רווחיות משימוש במכשירי מזומן בחינם זמינים במערכת ביטוח החובה.
קרן ביטוח הבריאות החובה הרוסית פועלת על פי העקרונות הבאים:
- ביצוע צבירת משאבים כספיים להבטחת ביטוח רפואי חובה.
- יישום מימון עלויות מתן טיפול רפואי.
- הבטחת גישה שוויונית של האזרחים לשירותי רפואה ברחבי הארץ.
- יישום תוכניות בריאות פדרליות.
העברות הכספים העיקריות לטובת מוסדות רפואיים נעשות על ידי קרנות טריטוריאליות הפועלות במערכת ביטוח רפואי חובה.
תשלומים לקרן MHI
דמי ביטוח הבריאות נקבעים על 3.6% לשכר שנצבר. מתוכם 0.2% מוקצים ליחידה הפדרלית, ו- 3.4% למבנים הטריטוריאליים. במסגרת חשבונאות על התנחלויות בקרנות ביטוח בריאות, נעשה שימוש בחשבון פסיבי מספר 69 יחד עם חשבון משנה הנקרא "העברות ביטוח בריאות". הסכום שנצבר לקרן CHI הטריטוריאלית מחויב בעלות.
ניכויים לקרן פנסיה, רפואית וחברתית נקראים מס חברתי יחיד. ניתן לשלם אותו בשיעורים רגרסיביים. לצורך כך מחויב המיזם למלא את התנאי לפי סעיף 245 לחוק המס, בעוד שגודל התשלום, שנצבר בממוצע לעובד, עולה על חמישים אלף רובל. במקביל, העברות לעובדים עם השיעורים הגבוהים ביותר לא נלקחות בחשבון. במקרה זה, המס היחיד החברתי הוא עשרים אחוזים במקום 35 בתנאים נורמליים. במקביל: קרן פנסיה - 15.8%, רפואית רק 2%, וחברתית 2.2%.
בנוסף לניכויים לעיל, החברה מתחייבת לגבות את דמי הביטוח מפני מחלות מקצוע ותאונות תעשייתיות בגובה השכר. שיעורי העברת הביטוח נקבעים על פי החוק הפדרלי מס '17 משנת 2001 תחת הכותרת "על תקני ביטוח לביטוח סוציאלי חובה מפני תאונות עבודה ומחלות מקצוע". רק 22 תעריפים, ככלל, מ 0.2 ל 8.5%.
כך מסתכמות הכספים של קופות ביטוח בריאות.
תכונות ביטוח בריאות
המצב הדמוגרפי יחד עם שינויים בסדרי העדיפויות של מדיניות המדינה בתחום הוצאות התקציב במדינות רבות מביא להגברת הלחץ על מקורות החקיקה למימון מערכת הבריאות. בין היתר, תפקידן של אפשרויות העברת הכספים הפרטיות הולך וגדל.
כך, אפילו במדינות בהן המדינה מסורתית נקטה עמדה מובילה במימון שירותי הבריאות, תפקיד הביטוח הרפואי הולך וגדל משמעותית. ברחבי העולם, שם הוא פועל כתעשייה המתפתחת במהירות, ישנם יותר ויותר מוצרי ביטוח חדשים המיועדים לענות על הביקוש בשווקים לשירותים רלוונטיים. המערכת מכוונת בעיקר ללקוחות בודדים. ככלל, כל פרמטרים של שירותי רפואה נקבעים על ידי החקיקה הלאומית וחלק ההתערבות המדינה בענף זה.
נגישות להזדמנויות אלה היא נושא מפתח בכל חברה. מידת השכיחות שלהם נקבעת בעיקר על ידי חלק השירות המובטח על ידי המדינה (ערבויות מדינה). במספר מדינות (למשל, ארה"ב) כמעט כל הרפואה ממומנת באמצעות ביטוח רפואי מרצון, ואילו באירופה המקור המשמעותי ביותר למשאבים כספיים הוא ביטוח רפואי חובה יחד עם מימון המדינה.